Asma
Definición
| Asma | |
|---|---|
 | |
| Los medidores de flujo máximo se utilizan para medir la tasa de flujo espiratorio máximo, importante tanto para el control como para el diagnóstico del asma. | |
Se cree que el asma es causada por una combinación de factores genéticos y ambientales. Los factores ambientales incluyen la exposición a la contaminación del aire y los alérgenos. Otros factores desencadenantes potenciales incluyen medicamentos como la aspirina y los bloqueadores beta. El diagnóstico generalmente se basa en el patrón de síntomas, la respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo y la espirometría. El asma se clasifica según la frecuencia de los síntomas, el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la velocidad máxima de flujo espiratorio. También se puede clasificar como atópico o no atópico, donde la atopia se refiere a una predisposición a desarrollar una reacción de hipersensibilidad de tipo 1.
No hay cura para el asma. Los síntomas se pueden prevenir al evitar desencadenantes, como alérgenos e irritantes, y mediante el uso de corticosteroides inhalados. Los agonistas beta de acción prolongada (LABA) o los antileucotrienos pueden usarse además de los corticosteroides inhalados si los síntomas del asma no se controlan. El tratamiento de los síntomas que empeoran rápidamente es generalmente con un agonista beta-2 inhalado de acción corta, como salbutamol y corticosteroides tomados por vía oral. En casos muy severos, pueden requerirse corticosteroides intravenosos, sulfato de magnesio y hospitalización.
En 2015, 358 millones de personas en todo el mundo padecían asma, en comparación con 183 millones en 1990. En 2015 causó aproximadamente 397.100 muertes, la mayoría de las cuales ocurrieron en el mundo en desarrollo. A menudo comienza en la infancia. Las tasas de asma han aumentado significativamente desde la década de 1960. El asma fue reconocida ya en el Antiguo Egipto. La palabra "asma" es del griego ἅσθμα , ásthma , que significa "jadear".
Signos y síntomas
Condiciones asociadas
Varias otras condiciones de salud ocurren con mayor frecuencia en personas con asma, incluida la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), rinosinusitis y apnea obstructiva del sueño. Los trastornos psicológicos también son más comunes, con trastornos de ansiedad que ocurren entre 16-52% y estado de ánimo trastornos en 14-41%. Sin embargo, no se sabe si el asma causa problemas psicológicos o problemas psicológicos conducen al asma. Las personas con asma, especialmente si están mal controladas, tienen un alto riesgo de reacciones de radiocontraste.
Causas
El asma es causada por una combinación de interacciones ambientales y genéticas complejas e incompletamente entendidas. Estos factores influyen tanto en su gravedad como en su capacidad de respuesta al tratamiento. Se cree que las recientes tasas aumentadas de asma se deben a cambios en la epigenética (factores hereditarios distintos de los relacionados con la secuencia de ADN) y un entorno de vida cambiante. El inicio antes de los 12 años es más probable debido a la influencia genética, mientras que el inicio después de los 12 es más probable debido a la influencia del medio ambiente.
Ambiental
Muchos factores ambientales se han asociado con el desarrollo y la exacerbación del asma, incluidos los alérgenos, la contaminación del aire y otros productos químicos ambientales. Fumar durante el embarazo y después del parto se asocia con un mayor riesgo de síntomas similares al asma. La baja calidad del aire por factores como la contaminación del tránsito o los altos niveles de ozono se ha asociado tanto con el desarrollo del asma como con una mayor gravedad del asma. Más de la mitad de los casos en niños en los Estados Unidos ocurren en áreas con calidad de aire por debajo de los estándares de la EPA. La baja calidad del aire es más común en las comunidades minoritarias y de bajos ingresos.
La exposición a compuestos orgánicos volátiles interiores puede ser un desencadenante del asma; la exposición al formaldehído, por ejemplo, tiene una asociación positiva. Además, los ftalatos en ciertos tipos de PVC están asociados con el asma en niños y adultos. Si bien la exposición a los pesticidas está relacionada con el desarrollo del asma, no está claro si esta es una relación de causa y efecto.
Existe una asociación entre el uso de acetaminofén (paracetamol) y el asma. La mayoría de las pruebas, sin embargo, no respaldan un papel causal. Una revisión de 2014 encontró que la asociación desapareció cuando se tuvieron en cuenta las infecciones respiratorias. El uso por parte de una madre durante el embarazo también se asocia con un mayor riesgo, al igual que el estrés psicológico durante el embarazo.
El asma se asocia con la exposición a alérgenos de interior. Los alérgenos domésticos comunes incluyen ácaros del polvo, cucarachas, caspa de animales (fragmentos de pelo o plumas) y moho. Se ha encontrado que los esfuerzos para disminuir los ácaros del polvo son ineficaces en los síntomas en sujetos sensibilizados. Ciertas infecciones respiratorias virales, como el virus respiratorio sincicial y el rinovirus, pueden aumentar el riesgo de desarrollar asma cuando se adquieren en niños pequeños. Ciertas otras infecciones, sin embargo, pueden disminuir el riesgo.
Hipótesis de higiene
La hipótesis de la higiene intenta explicar el aumento de las tasas de asma en todo el mundo como resultado directo e involuntario de una menor exposición, durante la infancia, a bacterias y virus no patógenos. Se ha propuesto que la menor exposición a bacterias y virus se debe, en parte, a una mayor limpieza y disminución del tamaño de la familia en las sociedades modernas. La exposición a endotoxinas bacterianas en la primera infancia puede prevenir el desarrollo de asma, pero la exposición a una edad más avanzada puede provocar broncoconstricción. La evidencia que respalda la hipótesis de la higiene incluye tasas más bajas de asma en granjas y en hogares con mascotas.
El uso de antibióticos en los primeros años de vida se ha relacionado con el desarrollo del asma. Además, el parto por cesárea se asocia con un aumento del riesgo (estimado en 20-80%) de asma: este aumento del riesgo se atribuye a la falta de colonización bacteriana saludable que el recién nacido habría adquirido al pasar por el canal de parto. Existe un vínculo entre el asma y el grado de afluencia que puede estar relacionado con la hipótesis de la higiene, ya que las personas menos pudientes a menudo tienen una mayor exposición a las bacterias y los virus.
Genético
| Niveles de endotoxina | Genotipo CC | Genotipo TT |
|---|---|---|
| Alta exposición | Riesgo bajo | Alto riesgo |
| Baja exposición | Alto riesgo | Riesgo bajo |
Los antecedentes familiares son un factor de riesgo para el asma, con muchos genes diferentes implicados. Si un gemelo idéntico se ve afectado, la probabilidad de que el otro tenga la enfermedad es aproximadamente del 25%. A fines de 2005, se habían asociado 25 genes con asma en seis o más poblaciones separadas, incluidos GSTM1, IL10, CTLA-4, SPINK5, LTC4S, IL4R y ADAM33, entre otros. Muchos de estos genes están relacionados con el sistema inmune o modulando la inflamación. Incluso en esta lista de genes respaldados por estudios altamente replicados, los resultados no han sido consistentes entre todas las poblaciones evaluadas. En 2006, se asociaron más de 100 genes con el asma en un solo estudio de asociación genética, y se siguen encontrando más.
Algunas variantes genéticas solo pueden causar asma cuando se combinan con exposiciones ambientales específicas. Un ejemplo es un polimorfismo de nucleótido único específico en la región CD14 y exposición a endotoxina (un producto bacteriano). La exposición a endotoxinas puede provenir de varias fuentes ambientales, como el humo de tabaco, los perros y las granjas. El riesgo de asma, entonces, está determinado tanto por la genética de una persona como por el nivel de exposición a endotoxinas.
Condiciones médicas
Una tríada de eczema atópico, rinitis alérgica y asma se llama atopia. El factor de riesgo más fuerte para desarrollar asma es una historia de enfermedad atópica; con asma que ocurre a un ritmo mucho mayor en aquellos que tienen eczema o fiebre del heno. El asma se ha asociado con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (antes conocida como síndrome de Churg-Strauss), una enfermedad autoinmune y vasculitis. Las personas con ciertos tipos de urticaria también pueden experimentar síntomas de asma.
Existe una correlación entre la obesidad y el riesgo de asma con ambos haber aumentado en los últimos años. Varios factores pueden estar en juego, incluida la disminución de la función respiratoria debido a una acumulación de grasa y el hecho de que el tejido adiposo conduce a un estado proinflamatorio.
Los medicamentos bloqueadores beta como el propranolol pueden desencadenar el asma en aquellos que son susceptibles. Los betabloqueantes cardioselectivos, sin embargo, parecen seguros en las personas con enfermedad leve o moderada. Otros medicamentos que pueden causar problemas en los asmáticos son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, la aspirina y los NSAID. El uso de medicamentos supresores de ácido (inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores H2) durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de asma en el niño.
Exacerbación
Algunas personas tendrán asma estable durante semanas o meses y luego desarrollarán repentinamente un episodio de asma aguda. Diferentes individuos reaccionan a varios factores de diferentes maneras. La mayoría de las personas pueden desarrollar una exacerbación grave a partir de una serie de agentes desencadenantes.
Los factores caseros que pueden llevar a la exacerbación del asma incluyen polvo, caspa de animales (especialmente pelo de gato y de perro), alérgenos de cucarachas y moho. Los perfumes son una causa común de ataques agudos en mujeres y niños. Las infecciones virales y bacterianas del tracto respiratorio superior pueden empeorar la enfermedad. El estrés psicológico puede empeorar los síntomas; se cree que el estrés altera el sistema inmunitario y, por lo tanto, aumenta la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias a los alérgenos e irritantes.
Fisiopatología
El asma es el resultado de la inflamación crónica de la zona de conducción de las vías respiratorias (especialmente los bronquios y los bronquiolos), que posteriormente resulta en una mayor contracción de los músculos lisos circundantes. Esto, entre otros factores, provoca episodios de estrechamiento de las vías respiratorias y los síntomas clásicos de sibilancias. El estrechamiento es típicamente reversible con o sin tratamiento. Ocasionalmente las vías aéreas cambian. Los cambios típicos en las vías respiratorias incluyen un aumento de eosinófilos y engrosamiento de la lámina reticular. Crónicamente, el músculo liso de las vías respiratorias puede aumentar de tamaño junto con un aumento en el número de glándulas mucosas. Otros tipos de células involucradas incluyen: linfocitos T, macrófagos y neutrófilos. También puede haber participación de otros componentes del sistema inmunitario, incluidos: citoquinas, quimiocinas, histamina,
La Figura A muestra la ubicación de los pulmones y las vías respiratorias en el cuerpo. La figura B muestra una sección transversal de una vía aérea normal. La Figura C muestra una sección transversal de una vía aérea durante los síntomas del asma.
Obstrucción de la luz de un exudado mucoide bronquiolebral, metaplasia de células caliciformes y engrosamiento de la membrana basal epitelial en una persona con asma.
Diagrama del asma
Diagnóstico
Si bien el asma es una condición bien reconocida, no existe una definición universalmente aceptada. Se define por la Iniciativa Global para el Asma como "un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el que muchas células y elementos celulares juegan un papel. La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, pecho opresión y tos particularmente durante la noche o temprano en la mañana. Estos episodios generalmente se asocian con una obstrucción del flujo de aire generalizada pero variable dentro del pulmón que a menudo es reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento ".
Actualmente no hay una prueba precisa para el diagnóstico, que generalmente se basa en el patrón de síntomas y la respuesta a la terapia a lo largo del tiempo. Se debe sospechar un diagnóstico de asma si hay antecedentes de sibilancias recurrentes, tos o dificultad para respirar y estos síntomas aparecen o empeoran debido al ejercicio, las infecciones virales, los alérgenos o la contaminación del aire. La espirometría se usa para confirmar el diagnóstico. En niños menores de seis años el diagnóstico es más difícil ya que son demasiado jóvenes para la espirometría.
Espirometría
La espirometría se recomienda para ayudar en el diagnóstico y el tratamiento. Es la mejor prueba individual para el asma. Si el FEV1 medido por esta técnica mejora más del 12% y aumenta en al menos 200 mililitros después de la administración de un broncodilatador como el salbutamol, esto respalda el diagnóstico. Sin embargo, puede ser normal en aquellos con antecedentes de asma leve, que actualmente no están actuando. Como la cafeína es un broncodilatador en personas con asma, el uso de cafeína antes de una prueba de función pulmonar puede interferir con los resultados. La capacidad de difusión de un solo aliento puede ayudar a diferenciar el asma de la EPOC. Es razonable realizar una espirometría cada uno o dos años para determinar qué tan bien se controla el asma de una persona.
Otros
El desafío con metacolina implica la inhalación de concentraciones crecientes de una sustancia que causa el estrechamiento de las vías respiratorias en aquellos predispuestos. Si es negativo, significa que una persona no tiene asma; si es positivo, sin embargo, no es específico para la enfermedad.
Otras pruebas de apoyo incluyen: una diferencia ≥20% en la tasa de flujo espiratorio máximo en al menos tres días en una semana durante al menos dos semanas, una mejora ≥20% del flujo máximo después del tratamiento con salbutamol, corticosteroides inhalados o prednisona, o un ≥20% de disminución en el flujo máximo luego de la exposición a un disparador. Sin embargo, la prueba del flujo espiratorio máximo es más variable que la espirometría y, por lo tanto, no se recomienda para el diagnóstico de rutina. Puede ser útil para el automonitoreo diario en personas con enfermedad de moderada a grave y para verificar la efectividad de nuevos medicamentos. También puede ser útil para guiar el tratamiento en aquellos con exacerbaciones agudas.
Clasificación
| Gravedad | Frecuencia de síntomas | Síntomas nocturnos | % FEV 1 de lo predicho | VariabilidadFEV 1 | Uso de SABA |
|---|---|---|---|---|---|
| Intermitente | ≤2 / semana | ≤2 / mes | ≥80% | <20% | ≤2 días / semana |
| Leve persistente | > 2 / semana | 3-4 / mes | ≥80% | 20-30% | > 2 días / semana |
| Moderado persistente | Diario | > 1 / semana | 60-80% | > 30% | diario |
| Severo persistente | Continuamente | Frecuente (7 / semana) | <60% | > 30% | ≥tiempo / día |
El asma se clasifica clínicamente según la frecuencia de los síntomas, el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV
1 ) y el índice de flujo espiratorio máximo. El asma también puede clasificarse como atópica (extrínseca) o no atópica (intrínseca), según si los síntomas son precipitados por alérgenos (atópicos) o no (no atópicos). Si bien el asma se clasifica según la gravedad, por el momento no existe un método claro para clasificar los diferentes subgrupos de asma más allá de este sistema. Encontrar maneras de identificar subgrupos que respondan bien a diferentes tipos de tratamientos es un objetivo crítico actual de la investigación del asma.
Aunque el asma es una condición obstructiva crónica, no se considera parte de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que este término se refiere específicamente a combinaciones de enfermedades que son irreversibles, como bronquiectasias, bronquitis crónica y enfisema. A diferencia de estas enfermedades, la obstrucción de las vías respiratorias en el asma suele ser reversible; sin embargo, si no se trata, la inflamación crónica del asma puede hacer que los pulmones se obstruyan irreversiblemente debido a la remodelación de las vías respiratorias. A diferencia del enfisema, el asma afecta los bronquios, no los alvéolos.
Exacerbación del asma
| Casi fatal | PaCO 2 alto , o que requiere ventilación mecánica, o ambos | |
|---|---|---|
| Con peligro para la vida (cualquiera de) | ||
| Signos clínicos | Mediciones | |
| Nivel de conciencia alterado | Flujo máximo <33% | |
| Agotamiento | Saturación de oxígeno <92% | |
| Arritmia | PaO 2 <8 kPa | |
| Presión arterial baja | PaCO 2 "normal" | |
| Cianosis | ||
| Cofre silencioso | ||
| Pobre esfuerzo respiratorio | ||
| Agudo severo (cualquiera de) | ||
| Flujo máximo 33-50% | ||
| Frecuencia respiratoria ≥ 25 respiraciones por minuto | ||
| Frecuencia cardíaca ≥ 110 latidos por minuto | ||
| No se pueden completar oraciones en un solo aliento | ||
| Moderar | Empeoramiento de los síntomas | |
| Flujo máximo 50-80% mejor o predicho | ||
| Sin características de asma agudo severo | ||
Una exacerbación aguda del asma se conoce comúnmente como ataque de asma. Los síntomas clásicos son falta de aliento, sibilancias y opresión en el pecho. Las sibilancias son más frecuentes cuando exhalamos. Si bien estos son los síntomas principales del asma, algunas personas se presentan principalmente con tos y, en casos graves, el movimiento del aire puede verse afectado de forma significativa, de modo que no se escuchan sibilancias. En los niños, el dolor de pecho a menudo está presente.
Los signos que se producen durante un ataque de asma incluyen el uso de los músculos accesorios de la respiración (músculos esternocleidomastoideos y escalenos del cuello), puede haber un pulso paradójico (un pulso que es más débil durante la inhalación y más fuerte durante la exhalación) y un sobreinflado del pecho. Un color azul de la piel y las uñas puede ocurrir por la falta de oxígeno.
En una exacerbación leve, la tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR) es ≥200 L / min, o ≥50% de la mejor predicha. Moderada se define como entre 80 y 200 L / min, o 25% y 50% de lo mejor predicho , mientras que severo se define como ≤80 L / min, o ≤25% de lo mejor predicho.
El asma aguda grave, conocida anteriormente como estado asmático, es una exacerbación aguda del asma que no responde a los tratamientos estándar de broncodilatadores y corticosteroides. La mitad de los casos se deben a infecciones con otros causadas por alergenos, contaminación del aire o uso inadecuado o inadecuado de medicamentos.
El asma frágil es un tipo de asma distinguible por ataques recurrentes y severos. El asma frágil tipo 1 es una enfermedad con gran variabilidad de flujo máximo, a pesar de la medicación intensa. El asma frágil tipo 2 es asma de fondo bien controlada con exacerbaciones repentinas y graves.
Inducido por el ejercicio
El ejercicio puede desencadenar broncoconstricción tanto en personas con asma o sin ella. Ocurre en la mayoría de las personas con asma y hasta en un 20% de las personas sin asma. La broncoconstricción inducida por el ejercicio es común en atletas profesionales. Las tasas más altas se encuentran entre los ciclistas (hasta 45%), nadadores y esquiadores de fondo. Si bien puede ocurrir con cualquier condición climática, es más común cuando está seco y frío. Los agonistas beta2 inhalados no parecen mejorar el rendimiento atlético entre aquellos sin asma, sin embargo, las dosis orales pueden mejorar la resistencia y la fuerza.
Ocupacional
El asma como resultado de (o empeorado por) las exposiciones en el lugar de trabajo es una enfermedad ocupacional comúnmente reportada. Muchos casos, sin embargo, no son reportados o reconocidos como tales. Se estima que el 5-25% de los casos de asma en adultos están relacionados con el trabajo. Se han implicado unos cientos de agentes diferentes, siendo los más comunes: isocianatos, granos y polvo de madera, colofonia, fundente de soldadura, látex, animales y aldehídos. El empleo asociado con mayor riesgo de problemas incluye: los que rocían pintura, los panaderos y los que procesan alimentos, enfermeras, trabajadores químicos, los que trabajan con animales, soldadores, peluqueros y trabajadores de la madera.
Asma inducida por aspirina
La enfermedad respiratoria agravada por aspirina (AERD), también conocida como asma inducida por aspirina, afecta hasta al 9% de los asmáticos. AERD consiste en asma, pólipos nasales, enfermedad sinusal y reacciones respiratorias a la aspirina y otros medicamentos NSAID (como el ibuprofeno y el naproxeno). Las personas a menudo también desarrollan pérdida de olfato y la mayoría experimenta reacciones respiratorias al alcohol.
Asma inducida por el alcohol
El alcohol puede empeorar los síntomas de asma en hasta un tercio de las personas. Esto puede ser aún más común en algunos grupos étnicos como los japoneses y aquellos con asma inducida por aspirina. Otros estudios han encontrado una mejoría en los síntomas asmáticos del alcohol.
Asma no alérgico
El asma no alérgica, también conocida como asma intrínseca o no atópica, constituye entre el 10 y el 33% de los casos. Hay una prueba cutánea negativa para alergenos inhalantes comunes y concentraciones séricas normales de IgE. A menudo comienza más tarde en la vida, y las mujeres son más comúnmente afectadas que los hombres. Los tratamientos habituales pueden no funcionar tan bien.
Diagnóstico diferencial
Muchas otras afecciones pueden causar síntomas similares a los del asma. En los niños, se deben considerar otras enfermedades de las vías respiratorias superiores, como la rinitis alérgica y la sinusitis, así como otras causas de obstrucción de las vías respiratorias, como aspiración de cuerpo extraño, estenosis traqueal, laringotraqueomalacia, anillos vasculares, ganglios linfáticos agrandados o masas en el cuello. La bronquiolitis y otras infecciones virales también pueden producir sibilancias. En los adultos, se debe considerar la EPOC, la insuficiencia cardíaca congestiva, las masas de las vías respiratorias, así como la tos inducida por medicamentos debida a los inhibidores de la ECA. En ambas poblaciones, la disfunción de las cuerdas vocales puede presentarse de manera similar.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede coexistir con el asma y puede ocurrir como una complicación del asma crónica. Después de los 65 años, la mayoría de las personas con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias tendrá asma y EPOC. En este contexto, la EPOC puede diferenciarse por el aumento de los neutrófilos en las vías respiratorias, el grosor de la pared anormalmente aumentado y el aumento del músculo liso en los bronquios. Sin embargo, este nivel de investigación no se realiza debido a que la EPOC y el asma comparten principios de administración similares: corticosteroides, betaagonistas de acción prolongada y cese del tabaquismo. Se asemeja mucho al asma en los síntomas, se correlaciona con una mayor exposición al humo del cigarrillo, una edad más avanzada, menos reversibilidad de los síntomas después de la administración del broncodilatador y una menor probabilidad de antecedentes familiares de atopia.
Prevención
La evidencia de la efectividad de las medidas para prevenir el desarrollo del asma es débil. La Organización Mundial de la Salud recomienda disminuir los factores de riesgo como el humo del tabaco, la contaminación del aire, los irritantes químicos, incluido el perfume, y la cantidad de infecciones de las vías respiratorias inferiores. Otros esfuerzos prometedores incluyen: limitar la exposición al humo en el útero, amamantar y aumentar la exposición a la guardería o a familias numerosas, pero ninguno está lo suficientemente respaldado como para ser recomendado para esta indicación.
La exposición temprana a las mascotas puede ser útil. Los resultados de la exposición a mascotas en otros momentos no son concluyentes y solo se recomienda retirar a las mascotas del hogar si una persona tiene síntomas alérgicos a dicha mascota.
No se ha comprobado que las restricciones dietéticas durante el embarazo o la lactancia sean eficaces y, por lo tanto, no se recomiendan. Reducir o eliminar compuestos conocidos por personas sensibles del lugar de trabajo puede ser efectivo. No está claro si las vacunas anuales contra la influenza afectan el riesgo de exacerbaciones. Inmunización; sin embargo, es recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Las prohibiciones de fumar son efectivas para disminuir las exacerbaciones del asma.
administración
Si bien no existe una cura para el asma, los síntomas generalmente se pueden mejorar. Se debe crear un plan específico y personalizado para monitorear y manejar los síntomas de manera proactiva. Este plan debe incluir la reducción de la exposición a alérgenos, pruebas para evaluar la gravedad de los síntomas y el uso de medicamentos. El plan de tratamiento debe escribirse y aconsejar ajustes al tratamiento de acuerdo con los cambios en los síntomas.
El tratamiento más efectivo para el asma es identificar los factores desencadenantes, como el humo del cigarrillo, las mascotas o la aspirina, y eliminar la exposición a ellos. Si la evasión del gatillo es insuficiente, se recomienda el uso de medicamentos. Los medicamentos farmacéuticos se seleccionan en función de, entre otras cosas, la gravedad de la enfermedad y la frecuencia de los síntomas. Los medicamentos específicos para el asma se clasifican ampliamente en categorías de acción rápida y de acción prolongada.
Los broncodilatadores se recomiendan para el alivio de los síntomas a corto plazo. En aquellos con ataques ocasionales, no se necesita ningún otro medicamento. Si hay una enfermedad persistente leve (más de dos ataques por semana), se recomiendan corticosteroides inhalados a dosis bajas o, alternativamente, un antagonista de leucotrienos o un estabilizador de mastocitos por vía oral. Para aquellos que tienen ataques diarios, se usa una dosis más alta de corticosteroides inhalados. En una exacerbación moderada o grave, se agregan corticosteroides por vía oral a estos tratamientos.
Las personas con asma tienen mayores tasas de ansiedad y depresión. Esto se asocia con un peor control del asma. La terapia conductual cognitiva puede mejorar la calidad de vida, el control del asma y los niveles de ansiedad en personas con asma.
Modificación de estilo
Evitar los factores desencadenantes es un componente clave para mejorar el control y prevenir los ataques. Los desencadenantes más comunes incluyen los alérgenos, el humo (tabaco y otros), la contaminación del aire, los betabloqueantes no selectivos y los alimentos que contienen sulfito. Fumar cigarrillos y el humo de segunda mano (humo pasivo) pueden reducir la efectividad de medicamentos como los corticosteroides. Las leyes que limitan el hábito de fumar reducen el número de personas hospitalizadas por asma. Las medidas de control de ácaros del polvo, incluida la filtración de aire, productos químicos para matar ácaros, pasar la aspiradora, fundas de colchón y otros métodos no tuvieron ningún efecto sobre los síntomas del asma. En general, el ejercicio es beneficioso en personas con asma estable. El yoga podría proporcionar pequeñas mejoras en la calidad de vida y los síntomas en las personas con asma.
Medicamentos
Los medicamentos utilizados para tratar el asma se dividen en dos clases generales: medicamentos de alivio rápido utilizados para tratar los síntomas agudos; y medicamentos de control a largo plazo utilizados para prevenir una mayor exacerbación. Los antibióticos generalmente no son necesarios para el empeoramiento repentino de los síntomas.
Actuación rápida
- De acción corta beta
2 adrenérgicos agonistas (SABA), tales como salbutamol ( albuterol USAN) son la primera línea de tratamiento para el asma symptoms.They se recomiendan antes del ejercicio en los pacientes con síntomas de ejercicio inducido. - Los medicamentos anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio, proporcionan un beneficio adicional cuando se usan en combinación con SABA en aquellos con síntomas moderados o severos. Los broncodilatadores anticolinérgicos también se pueden usar si una persona no puede tolerar un SABA. Si un niño requiere ingreso al hospital, ipratropio adicional no parece ayudar a un SABA.
- Los agonistas adrenérgicos más antiguos y menos selectivos, como la epinefrina inhalada, tienen una eficacia similar a los SABA. Sin embargo, no se recomiendan debido a las preocupaciones sobre la estimulación cardíaca excesiva.
Control a largo plazo
- Los corticosteroides generalmente se consideran el tratamiento más eficaz disponible para el control a largo plazo. Las formas inhaladas, como la beclometasona, se usan generalmente, excepto en el caso de una enfermedad grave persistente, en la que se pueden necesitar corticosteroides orales. Por lo general, se recomienda que las formulaciones inhaladas se usen una o dos veces al día, según la gravedad de los síntomas.
- Los agonistas beta-adrenoceptores de acción prolongada (ABAP) como el salmeterol y el formoterol pueden mejorar el control del asma, al menos en adultos, cuando se administran en combinación con corticosteroides inhalados. En los niños, este beneficio es incierto. Cuando se usan sin esteroides aumentan el riesgo de efectos secundarios graves, y con los corticosteroides pueden aumentar ligeramente el riesgo. La evidencia sugiere que para los niños con asma persistente, un régimen de tratamiento que incluya LABA agregado a los corticosteroides inhalados puede mejorar la función pulmonar pero no reduce la cantidad de exacerbaciones graves. Los niños que requieren ABAP como parte de su tratamiento para el asma pueden necesitar ir al hospital con más frecuencia.
- Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (agentes antileucotrienos como montelukast y zafirlukast) pueden usarse además de los corticosteroides inhalados, generalmente también junto con un LABA. La evidencia es insuficiente para apoyar el uso en las exacerbaciones agudas. Para adultos o adolescentes que tienen asma persistente que no se controla muy bien, la adición de agentes antileucotrienos junto con corticosteroides inhalados diarios mejora la función pulmonar y reduce el riesgo de exacerbaciones asmáticas moderadas y graves. Los agentes antileucotrienos pueden ser efectivos solos para adolescentes y adultos, sin embargo, no hay una investigación clara que sugiera qué personas con asma se beneficiarían del receptor antileucotrieno solo. En los menores de cinco años de edad, Los antileucotrienos fueron la terapia complementaria preferida después de los corticosteroides inhalados por la British Thoracic Society en 2009. Una revisión sistemática Cochrane de 2013 concluyó que los agentes antileucotrienos parecen ser de poco beneficio cuando se agregan a los esteroides inhalados para el tratamiento de niños. Una clase similar de medicamentos, los inhibidores de la 5-LOX, se pueden usar como una alternativa en el tratamiento crónico del asma leve a moderada en niños mayores y adultos. A partir de 2013, hay un medicamento en esta familia conocido como zileuton.
- La administración intravenosa del fármaco aminofilina no proporciona una mejora en la broncodilatación en comparación con el tratamiento con agonistas beta-2 inhalados estándar. El tratamiento con aminofilina se asocia con más efectos adversos en comparación con el tratamiento con agonistas beta-2 inhalados.
- Los estabilizadores de mastocitos (como cromolín sódico) son otra alternativa no preferida a los corticosteroides.
- Para los niños con asma que está bien controlada en la terapia de combinación de corticoesteroides inhalados (ICS) y de acción prolongada beta 2 agonistas (LABA), los riesgos y beneficios de parar LABA y paso a paso hacia abajo a la terapia ICS-sólo son inciertos. En adultos que tienen asma estable mientras toman una combinación de ABAP y corticosteroides inhalados (CI), la suspensión de ABAP puede aumentar el riesgo de exacerbaciones de asma que requieren tratamiento con corticosteroides por vía oral. La suspensión de LABA probablemente tenga poca o ninguna diferencia importante en el control del asma o la calidad de vida relacionada con el asma. No está claro si suspender o no los LABA aumenta el riesgo de eventos adversos graves o exacerbaciones que requieren una visita al departamento de emergencia u hospitalización.
métodos de entrega
Los medicamentos se proporcionan típicamente como inhaladores de dosis medidas (MDI) en combinación con un espaciador para el asma o como un inhalador de polvo seco. El espaciador es un cilindro de plástico que mezcla el medicamento con el aire, lo que facilita recibir una dosis completa del medicamento. Un nebulizador también puede ser utilizado. Los nebulizadores y espaciadores son igualmente efectivos en aquellos con síntomas leves a moderados. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para determinar si existe una diferencia en aquellos con enfermedad grave. No hay pruebas sólidas para el uso de LABA intravenoso para adultos o niños que tienen asma aguda.
Efectos adversos
El uso a largo plazo de corticosteroides inhalados a dosis convencionales conlleva un riesgo menor de efectos adversos. Los riesgos incluyen aftas, el desarrollo de cataratas y una tasa de crecimiento ligeramente más lenta. Las dosis más altas de esteroides inhalados pueden ocasionar una menor densidad mineral ósea.
Otros
Cuando el asma no responde a los medicamentos habituales, existen otras opciones disponibles tanto para el manejo de emergencias como para la prevención de ataques. Para el manejo de emergencias, otras opciones incluyen:
- Oxígeno para aliviar la hipoxia si las saturaciones caen por debajo del 92%.
- Se recomiendan corticosteroides por vía oral con cinco días de prednisona siendo los mismos dos días de dexametasona. Una revisión recomendó un ciclo de siete días de esteroides.
- El tratamiento intravenoso con sulfato de magnesio aumenta la broncodilatación cuando se usa además de otro tratamiento en los ataques de asma aguda grave moderada. En los adultos, resulta en una reducción de los ingresos hospitalarios.
- Heliox, una mezcla de helio y oxígeno, también se puede considerar en casos graves que no responden.
- El salbutamol intravenoso no está respaldado por la evidencia disponible y, por lo tanto, se usa solo en casos extremos.
- Las metilxantinas (como la teofilina) alguna vez fueron ampliamente utilizadas, pero no aumentan significativamente los efectos de los beta-agonistas inhalados. Su uso en las exacerbaciones agudas es controvertido.
- La ketamina anestésica disociativa es teóricamente útil si se necesita intubación y ventilación mecánica en personas que se acercan a un paro respiratorio; sin embargo, no hay evidencia de ensayos clínicos para apoyar esto.
- Para aquellos con asma persistente grave no controlada por corticosteroides inhalados y ABAP, la termoplastia bronquial puede ser una opción. Implica la entrega de energía térmica controlada a la pared de la vía aérea durante una serie de broncoscopias. Si bien puede aumentar la frecuencia de la exacerbación en los primeros meses, parece disminuir la tasa posterior. Se desconocen los efectos más allá de un año.
- La evidencia sugiere que la inmunoterapia sublingual en aquellos con rinitis alérgica y asma mejora los resultados.
- Omalizumab también puede ser útil en aquellos con asma alérgica mal controlada.
- No está claro si la ventilación con presión positiva no invasiva en niños es útil ya que no se ha estudiado suficientemente.
Medicina alternativa
Muchas personas con asma, como aquellos con otros trastornos crónicos, usan tratamientos alternativos; las encuestas muestran que aproximadamente el 50% usa alguna forma de terapia no convencional. Hay pocos datos para respaldar la efectividad de la mayoría de estas terapias. La evidencia es insuficiente para apoyar el uso de vitamina C. Existe un apoyo tentativo para su uso en el broncoespasmo inducido por el ejercicio. En personas con asma de leve a moderada, es probable que el tratamiento con suplementos de vitamina D reduzca el riesgo de exacerbaciones del asma.
La acupuntura no se recomienda para el tratamiento ya que no hay pruebas suficientes para respaldar su uso. Los ionizadores de aire no muestran evidencia de que mejoren los síntomas del asma ni beneficien la función pulmonar; esto se aplica igualmente a los generadores de iones positivos y negativos.
Las terapias manuales, incluidas las maniobras terapéuticas osteopáticas, quiroprácticas, fisioterapéuticas y respiratorias, no tienen pruebas suficientes para respaldar su uso en el tratamiento del asma. La técnica de respiración Buteyko para controlar la hiperventilación puede resultar en una reducción en el uso de medicamentos; sin embargo, la técnica no tiene ningún efecto sobre la función pulmonar. Por lo tanto, un panel de expertos consideró que la evidencia era insuficiente para respaldar su uso.
Pronóstico
El pronóstico para el asma generalmente es bueno, especialmente para niños con enfermedad leve. La mortalidad ha disminuido en las últimas décadas debido a un mejor reconocimiento y mejora en la atención. En 2010, la tasa de mortalidad fue de 170 por millón para los hombres y 90 por millón para las mujeres. Las tasas varían entre países por 100 veces.
A nivel mundial, causa discapacidad moderada o grave en 19,4 millones de personas a partir de 2004 (16 millones de los cuales se encuentran en países de ingresos bajos y medios). De asma diagnosticada durante la infancia, la mitad de los casos ya no llevarán el diagnóstico después de una década. Se observa remodelación de la vía aérea, pero se desconoce si estos representan cambios perjudiciales o beneficiosos. El tratamiento temprano con corticosteroides parece prevenir o mejorar la disminución de la función pulmonar. El asma en los niños también tiene efectos negativos en la calidad de vida de sus padres.
Epidemiología
A partir de 2011, 235-330 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por el asma, y aproximadamente 250,000-345,000 personas mueren por año a causa de la enfermedad. Las tasas varían entre países con prevalencias entre 1 y 18%. Es más común en países desarrollados que en países en desarrollo. Por lo tanto, uno ve tasas más bajas en Asia, Europa del Este y África. Dentro de los países desarrollados es más común en aquellos que están en desventaja económica, mientras que en los países en desarrollo es más común en los países ricos. La razón de estas diferencias no es bien conocida. Los países de bajos y medianos ingresos representan más del 80% de la mortalidad.
Si bien el asma es dos veces más común en los niños que en las niñas, el asma grave ocurre a tasas iguales. Por el contrario, las mujeres adultas tienen una tasa más alta de asma que los hombres y es más común en los jóvenes que en los viejos. En los niños, el asma fue la razón más común para ingresar al hospital después de una visita al departamento de emergencias en los EE. UU. En 2011.
Las tasas mundiales de asma han aumentado significativamente entre los años 1960 y 2008, ya que se reconoció como un importante problema de salud pública desde los años setenta. Las tasas de asma se han estancado en el mundo desarrollado desde mediados de la década de 1990 con aumentos recientes principalmente en el mundo en desarrollo. El asma afecta aproximadamente al 7% de la población de los Estados Unidos y al 5% de las personas en el Reino Unido. Canadá, Australia y Nueva Zelanda tienen tasas de alrededor del 14-15%.
Ciencias económicas
De 2000 a 2010, el costo promedio por estadía hospitalaria relacionada con el asma en los Estados Unidos para los niños se mantuvo relativamente estable en alrededor de $ 3,600, mientras que el costo promedio por estadía hospitalaria relacionada con el asma para adultos aumentó de $ 5,200 a $ 6,600. En 2010, Medicaid fue el pagador principal más frecuente entre los niños y adultos de entre 18 y 44 años en los Estados Unidos; el seguro privado fue el segundo pagador más frecuente. Entre los niños y adultos en las comunidades de ingresos más bajos en los Estados Unidos hay una tasa más alta de hospitalizaciones por asma en 2010 que aquellos en las comunidades de mayores ingresos.
Historia
El asma fue reconocida en el antiguo Egipto y fue tratada al beber una mezcla de incienso conocida como kyphi. Fue nombrado oficialmente como un problema respiratorio específico por Hipócrates alrededor del año 450 aC, con la palabra griega para "jadear" que forma la base de nuestro nombre moderno. En el 200 aC se creía que estaba relacionado, al menos en parte, con las emociones. En el siglo XII el médico y filósofo judío Maimónides escribió un tratado sobre el asma en árabe, basado en parte en fuentes árabes, en el que discutía los síntomas, proponía diversos medios de tratamiento dietéticos y de otro tipo, y enfatizaba la importancia del clima y el aire limpio.
En 1873, uno de los primeros artículos de la medicina moderna sobre el tema trató de explicar la fisiopatología de la enfermedad, mientras que uno en 1872, concluyó que el asma puede curarse frotando el pecho con linimento clorofórmico. El tratamiento médico en 1880 incluyó el uso de intravenosa dosis de un medicamento llamado pilocarpina. En 1886, FH Bosworth teorizó una conexión entre el asma y la fiebre del heno. La epinefrina se mencionó por primera vez en el tratamiento del asma en 1905. Los corticosteroides orales comenzaron a usarse para esta afección en la década de 1950, mientras que los corticosteroides inhalados y los agonistas beta de acción breve selectivos se utilizaron ampliamente en la década de 1960.
Un caso notable y bien documentado en el siglo XIX fue el del joven Theodore Roosevelt (1858-1919). En ese momento no hubo un tratamiento efectivo. La juventud de Roosevelt fue en gran parte determinada por su mala salud, en parte relacionada con su asma. Experimentó ataques de asma nocturnos recurrentes que causaron la experiencia de ser sofocado hasta la muerte, aterrorizando al niño y a sus padres.
Durante los años 1930 a 1950, el asma era conocida como una de las "siete enfermedades psicosomáticas". Se consideró que su causa era psicológica, con un tratamiento a menudo basado en el psicoanálisis y otras curas parlante. Como estos psicoanalistas interpretaron las sibilancias asmáticas como el grito reprimido del niño por su madre, consideraron que el tratamiento de la depresión era especialmente importante para las personas con asma.
Obtenido de: https://en.wikipedia.org/wiki/Asma