Trastorno Depresivo Mayor (Depresión)
Definición
| Trastorno depresivo mayor | |
|---|---|
| Sinónimos | Depresión clínica, depresión mayor, depresión unipolar, trastorno unipolar, depresión recurrente |
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| La pintura de Vincent van Gogh de 1890 El anciano doliente ('En la puerta de la eternidad') | |
Desorden depresivo mayor ( MDD ), también conocido simplemente como depresión, es un trastorno mental caracterizado por al menos dos semanas de mal humor que está presente en la mayoría de las situaciones. A menudo se acompaña de baja autoestima, pérdida de interés en las actividades normalmente agradables, poca energía y dolor sin una causa clara. Las personas también pueden ocasionalmente tener creencias falsas o ver u oír cosas que otros no pueden. Algunas personas tienen períodos de depresión separados por años en los que son normales, mientras que otros casi siempre presentan síntomas. El principal trastorno depresivo puede afectar negativamente la vida personal de una persona, vida laboral, o educación, así como dormir, hábitos alimentarios y salud general. Entre el 2-7% de los adultos con depresión mayor mueren por suicidio, y alrededor del 60% de las personas que mueren por suicidio tienen depresión u otro trastorno del estado de ánimo.
Se cree que la causa es una combinación de factores genéticos, ambientales y psicológicos. Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de la afección, cambios importantes en la vida, ciertos medicamentos, problemas de salud crónicos y abuso de sustancias. Alrededor del 40% del riesgo parece estar relacionado con la genética. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor se basa en las experiencias reportadas de la persona y en un examen de estado mental. No existe una prueba de laboratorio para la depresión mayor. Sin embargo, se pueden realizar pruebas para descartar afecciones físicas que puedan causar síntomas similares. La depresión mayor debe diferenciarse de la tristeza, que es una parte normal de la vida y es menos grave. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda la detección de la depresión entre los mayores de 12 años,
Por lo general, las personas son tratadas con asesoramiento y medicamentos antidepresivos. La medicación parece ser efectiva, pero el efecto solo puede ser significativo en la depresión más severa. No está claro si los medicamentos afectan el riesgo de suicidio. Los tipos de asesoramiento utilizados incluyen la terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia interpersonal. Si otras medidas no son efectivas, se puede intentar la terapia electroconvulsiva (TEC). La hospitalización puede ser necesaria en casos con riesgo de daño a uno mismo y ocasionalmente puede ocurrir en contra de los deseos de una persona.
El trastorno depresivo mayor afectó aproximadamente a 216 millones de personas (3% de la población mundial) en 2015. El porcentaje de personas afectadas en un momento de su vida varía del 7% en Japón al 21% en Francia. Las tasas de por vida son más altas en el mundo desarrollado (15%) en comparación con el mundo en desarrollo (11%). Causa la segunda mayoría de los años vividos con discapacidad, después del dolor lumbar. El momento más común de aparición es en los 20 y 30 años de una persona. Las mujeres se ven afectadas aproximadamente el doble que los hombres. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría agregó el "trastorno depresivo mayor" al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) en 1980. Era una división de la neurosis depresiva anterior en el DSM-II, que también abarcaba las condiciones ahora conocidas como distimia y trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido. Los afectados actualmente o previamente pueden ser estigmatizados.
Signos y síntomas
La depresión mayor afecta significativamente las relaciones familiares y personales de una persona, la vida laboral o escolar, los hábitos de sueño y alimentación, y la salud general. Su impacto en el funcionamiento y el bienestar se ha comparado con el de otras afecciones médicas crónicas como la diabetes.
Una persona que tiene un episodio depresivo mayor generalmente muestra un estado de ánimo muy bajo, que impregna todos los aspectos de la vida, y una incapacidad para experimentar placer en actividades que antes disfrutaba. Las personas deprimidas pueden estar preocupadas o reflexionando sobre los pensamientos y sentimientos de inutilidad, culpa o remordimiento inadecuados, impotencia, desesperanza y odio hacia sí mismos. En casos severos, las personas deprimidas pueden tener síntomas de psicosis. Estos síntomas incluyen delirios o, con menos frecuencia, alucinaciones, por lo general desagradables. Otros síntomas de la depresión incluyen poca concentración y memoria (especialmente en aquellos con características melancólicas o psicóticas), retraimiento de las actividades y situaciones sociales, disminución del deseo sexual, irritabilidad y pensamientos de muerte o suicidio. El insomnio es común entre los deprimidos. En el patrón típico, una persona se despierta muy temprano y no puede volver a dormirse. La hipersomnia, o quedarse dormido, también puede ocurrir. Algunos antidepresivos también pueden causar insomnio debido a su efecto estimulante.
Una persona deprimida puede informar múltiples síntomas físicos como fatiga, dolores de cabeza o problemas digestivos; las quejas físicas son el problema que se presenta con más frecuencia en los países en desarrollo, de acuerdo con los criterios de depresión de la Organización Mundial de la Salud. El apetito a menudo disminuye, con la pérdida de peso resultante, aunque ocasionalmente se produce aumento del apetito y aumento de peso. Los familiares y amigos pueden notar que el comportamiento de la persona es agitado o letárgico. Las personas deprimidas de más edad pueden tener síntomas cognitivos de aparición reciente, como el olvido y una disminución más notable de los movimientos. La depresión a menudo coexiste con trastornos físicos comunes entre los ancianos, como apoplejía, otras enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los niños deprimidos a menudo pueden mostrar un estado de ánimo irritable en lugar de un estado de ánimo deprimido, y muestran síntomas variados según la edad y la situación. La mayoría pierde interés en la escuela y muestra una disminución en el rendimiento académico. Se pueden describir como pegajosos, exigentes, dependientes o inseguros. El diagnóstico puede retrasarse o perderse cuando los síntomas se interpretan como malhumor normal.
Condiciones asociadas
La depresión mayor frecuentemente co-ocurre con otros problemas psiquiátricos. La Encuesta Nacional de Comorbilidad 1990-92 (EE. UU.) Informa que la mitad de las personas con depresión mayor también tienen ansiedad durante la vida y sus trastornos asociados, como el trastorno de ansiedad generalizada. Los síntomas de ansiedad pueden tener un impacto importante en el curso de una enfermedad depresiva, con recuperación retrasada, mayor riesgo de recaída, mayor discapacidad y mayores intentos de suicidio. Hay un aumento en las tasas de abuso de alcohol y drogas y particularmente de la dependencia, y alrededor de un tercio de las personas diagnosticadas con TDAH desarrollan depresión comórbida. El trastorno de estrés postraumático y la depresión a menudo ocurren simultáneamente. La depresión también puede coexistir con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), lo que complica el diagnóstico y el tratamiento de ambos. La depresión también es frecuentemente comórbida con el abuso del alcohol y los trastornos de la personalidad.
La depresión y el dolor a menudo coinciden. Uno o más síntomas de dolor están presentes en el 65% de los pacientes deprimidos, y entre el 5 y el 85% de los pacientes con dolor sufrirán depresión, dependiendo del entorno; hay una menor prevalencia en la práctica general y mayor en las clínicas especializadas. El diagnóstico de depresión a menudo se retrasa o se pasa por alto, y el resultado puede empeorar si se nota la depresión, pero se la malentendió por completo.
La depresión también se asocia con un aumento de 1.5 a 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular, independientemente de otros factores de riesgo conocidos, y está ella misma relacionada directa o indirectamente con factores de riesgo como el tabaquismo y la obesidad. Las personas con depresión mayor tienen menos probabilidades de seguir las recomendaciones médicas para tratar y prevenir los trastornos cardiovasculares, lo que aumenta aún más el riesgo de complicaciones médicas. Además, los cardiólogos pueden no reconocer la depresión subyacente que complica un problema cardiovascular bajo su cuidado.
Porque
La causa del trastorno depresivo mayor es desconocida. El modelo biopsicosocial propone que todos los factores biológicos, psicológicos y sociales desempeñan un papel en la causa de la depresión. El modelo de diatesis-estrés especifica que la depresión se produce cuando una vulnerabilidad o diatesis preexistente se activa por eventos estresantes de la vida. La vulnerabilidad preexistente puede ser genética, lo que implica una interacción entre la naturaleza y la crianza, o esquemática, como resultado de las visiones del mundo aprendidas en la infancia.
El abuso infantil, ya sea físico, sexual o psicológico, son todos factores de riesgo para la depresión, entre otros problemas psiquiátricos que ocurren simultáneamente, como la ansiedad y el abuso de drogas. El trauma infantil también se correlaciona con la gravedad de la depresión, la falta de respuesta al tratamiento y la duración de la enfermedad. Sin embargo, algunos son más susceptibles a desarrollar enfermedades mentales como la depresión después de un trauma, y se han sugerido varios genes para controlar la susceptibilidad.
Genética
El alelo corto del gen promotor del transportador de serotonina 5-HTTLPR se ha asociado con un mayor riesgo de depresión. Sin embargo, desde la década de 1990 los resultados han sido inconsistentes, con tres revisiones recientes que encontraron un efecto y dos que no encontraron ninguno. Otros genes que se han relacionado con una interacción gen-ambiente incluyen CRHR1, FKBP5 y BDNF, los dos primeros están relacionados con la reacción de estrés del eje HPA, y el último de los cuales está involucrado en la neurogénesis. Un estudio de 2018 encontró 44 áreas dentro de los cromosomas que estaban relacionadas con MDD.
Otros problemas de salud
La depresión también puede ser secundaria a una afección médica crónica o terminal, como el VIH / SIDA o el asma, y puede denominarse "depresión secundaria". Se desconoce si las enfermedades subyacentes inducen la depresión a través del efecto sobre la calidad de vida, a través de etiologías compartidas (como la degeneración de los ganglios basales en la enfermedad de Parkinson o la desregulación inmune en el asma). La depresión también puede ser iatrogénica (el resultado de la atención médica), como la depresión inducida por medicamentos. Las terapias asociadas con la depresión incluyen la terapia con interferón, betabloqueantes, isotretinoína, anticonceptivos, agentes cardíacos, anticonvulsivos, antimigrañosos, antipsicóticos y agentes hormonales como el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina. El abuso de drogas a temprana edad también se asocia con un mayor riesgo de desarrollar depresión más adelante en la vida. La depresión que ocurre como resultado del embarazo se llama depresión posparto, y se cree que es el resultado de cambios hormonales asociados con el embarazo. Se cree que el trastorno afectivo estacional, un tipo de depresión asociado con los cambios estacionales en la luz solar, es el resultado de la disminución de la luz solar.
Fisiopatología
La fisiopatología de la depresión todavía no se comprende, pero las teorías actuales se centran en los sistemas monoaminérgicos, el ritmo circadiano, la disfunción inmunológica, la disfunción del eje HPA y las anomalías estructurales o funcionales de los circuitos emocionales.
La teoría de la monoamina, derivada de la eficacia de los fármacos monoaminérgicos en el tratamiento de la depresión, fue la teoría dominante hasta hace poco. La teoría postula que la actividad insuficiente de los neurotransmisores de monoamina es la principal causa de depresión. La evidencia de la teoría de la monoamina proviene de múltiples áreas. En primer lugar, el agotamiento agudo de triptófano, un precursor necesario de la serotonina, una monoamina, puede causar depresión en aquellos en remisión o familiares de pacientes deprimidos; esto sugiere que la disminución de la neurotransmisión serotoninérgica es importante en la depresión. En segundo lugar, la correlación entre el riesgo de depresión y los polimorfismos en el gen 5-HTTLPR, que codifica los receptores de serotonina, sugiere un vínculo. En tercer lugar, disminución del tamaño del locus coeruleus, disminución de la actividad de la tirosina hidroxilasa, aumento de la densidad del receptor adrenérgico alfa-2, y la evidencia de modelos de rata sugiere una disminución de la neurotransmisión adrenérgica en la depresión. Además, la disminución de los niveles de ácido homovanílico, la respuesta alterada a la dextroanfetamina, las respuestas de los síntomas depresivos a los agonistas del receptor de dopamina, la disminución del enlace del receptor de dopamina D1 en el cuerpo estriado y el polimorfismo de los genes del receptor de dopamina implican dopamina en la depresión. Por último, el aumento de la actividad de la monoaminooxidasa, que degrada las monoaminas, se ha asociado con la depresión. Sin embargo, esta teoría no concuerda con el hecho de que el agotamiento de la serotonina no causa depresión en personas sanas, el hecho de que los antidepresivos aumentan instantáneamente los niveles de monoaminas, pero demoran semanas en funcionar, y la existencia de antidepresivos atípicos que pueden ser efectivos a pesar de no estar dirigidos a esta vía . Una explicación propuesta para el retraso terapéutico, y un apoyo adicional para la deficiencia de monoaminas, es una desensibilización de la autoinhibición en núcleos de rafe por el aumento de serotonina mediado por antidepresivos. Sin embargo, se ha propuesto que la desinhibición del rafe dorsal ocurra como resultado de disminución de la actividad serotoninérgica en la depleción de triptófano, lo que resulta en un estado deprimido mediado por el aumento de la serotonina. Además, contrarrestar la hipótesis de las monoaminas es el hecho de que las ratas con lesiones del rafe dorsal no son más depresivas que los controles, el hallazgo de aumento de 5-HIAA yugular en pacientes deprimidos que se normalizaron con tratamiento con ISRS y la preferencia por carbohidratos en pacientes deprimidos. Ya limitada, la hipótesis de monoaminas se ha simplificado aún más cuando se presenta al público en general.
Se han observado anomalías en el sistema inmunitario, incluido un aumento de los niveles de citoquinas implicadas en la generación de un comportamiento de enfermedad (que comparte la superposición con la depresión). La efectividad de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores de las citocinas en el tratamiento de la depresión y la normalización de los niveles de citoquinas después de un tratamiento exitoso sugieren aún más anormalidades del sistema inmune en la depresión.
Se han sugerido anormalidades del eje HPA en la depresión dada la asociación de CRHR1 con depresión y la mayor frecuencia de no supresión de la prueba de dexametasona en pacientes deprimidos. Sin embargo, esta anormalidad no es adecuada como herramienta de diagnóstico, ya que su sensibilidad es solo del 44%. Se ha formulado la hipótesis de que estas anormalidades relacionadas con el estrés son la causa de la reducción del volumen del hipocampo que se observa en los pacientes deprimidos. Además, un metanálisis arrojó una disminución en la supresión de dexametasona y una mayor respuesta a los factores de estrés psicológicos. Otros resultados anormales se han oscurecido con la respuesta al despertar del cortisol, y el aumento de la respuesta se asocia con la depresión.
Se han propuesto teorías que unifican los hallazgos de neuroimagen. El primer modelo propuesto es el "Modelo cortical límbico", que implica la hiperactividad de las regiones paralímbicas ventrales y la hipoactividad de las regiones reguladoras frontales en el procesamiento emocional. Otro modelo, el "modelo Corito-Striatal", sugiere que las anormalidades de la corteza prefrontal en estructuras estriatales y subcorticales reguladoras resultan en depresión. Otro modelo propone la hiperactividad de las estructuras de relevancia en la identificación de estímulos negativos, y la hipoactividad de las estructuras reguladoras corticales, lo que resulta en un sesgo emocional negativo y depresión, consistente con los estudios de sesgo emocional.
Diagnóstico
Evaluación clínica
Una evaluación diagnóstica puede ser realizada por un médico general adecuadamente capacitado, o por un psiquiatra o psicólogo, quien registra las circunstancias actuales de la persona, la historia biográfica, los síntomas actuales y los antecedentes familiares. El objetivo clínico general es formular los factores biológicos, psicológicos y sociales relevantes que pueden estar afectando el estado de ánimo del individuo. El asesor también puede discutir las formas actuales de la persona de regular el estado de ánimo (saludable o no), como el consumo de alcohol y drogas. La evaluación también incluye un examen del estado mental, que es una evaluación del estado de ánimo y el contenido de pensamiento de la persona, en particular la presencia de temas de desesperanza o pesimismo, autolesión o suicidio, y la ausencia de pensamientos o planes positivos. Los servicios especializados de salud mental son escasos en las zonas rurales, y, por lo tanto, el diagnóstico y la gestión se dejan en gran parte a los médicos de atención primaria. Este problema es aún más marcado en los países en desarrollo. El examen de salud mental puede incluir el uso de una escala de calificación como la Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión o el Inventario de Depresión de Beck o el Cuestionario de Conducta de Suicidio Revisado. El puntaje solo en una escala de calificación es insuficiente para diagnosticar la depresión a satisfacción del DSM o ICD, pero proporciona una indicación de la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo, por lo que una persona que puntúa por encima de un punto de corte determinado puede más a fondo evaluado para un diagnóstico de trastorno depresivo. Varias escalas de calificación se utilizan para este propósito. El examen de salud mental puede incluir el uso de una escala de calificación como la Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión o el Inventario de Depresión de Beck o el Cuestionario de Conducta de Suicidio Revisado. El puntaje solo en una escala de calificación es insuficiente para diagnosticar la depresión a satisfacción del DSM o ICD, pero proporciona una indicación de la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo, por lo que una persona que puntúa por encima de un punto de corte determinado puede más a fondo evaluado para un diagnóstico de trastorno depresivo. Varias escalas de calificación se utilizan para este propósito. El examen de salud mental puede incluir el uso de una escala de calificación como la Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión o el Inventario de Depresión de Beck o el Cuestionario de Conducta de Suicidio Revisado. El puntaje solo en una escala de calificación es insuficiente para diagnosticar la depresión a satisfacción del DSM o ICD, pero proporciona una indicación de la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo, por lo que una persona que puntúa por encima de un punto de corte determinado puede más a fondo evaluado para un diagnóstico de trastorno depresivo. Varias escalas de calificación se utilizan para este propósito. pero proporciona una indicación de la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo, por lo que una persona que puntúa por encima de un punto de corte determinado puede evaluarse más a fondo para un diagnóstico de trastorno depresivo. Varias escalas de calificación se utilizan para este propósito. pero proporciona una indicación de la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo, por lo que una persona que puntúa por encima de un punto de corte determinado puede evaluarse más a fondo para un diagnóstico de trastorno depresivo. Varias escalas de calificación se utilizan para este propósito.
Los médicos de atención primaria y otros médicos no psiquiatras tienen más dificultades con la falta de reconocimiento y el tratamiento insuficiente de la depresión en comparación con los médicos psiquiátricos, en parte debido a los síntomas físicos que a menudo acompañan a la depresión, además de las numerosas barreras potenciales del paciente, proveedor y sistema que los autores describen. Una revisión encontró que los médicos no psiquiatras pierden aproximadamente dos tercios de los casos, aunque esto ha mejorado algo en estudios más recientes.
Antes de diagnosticar un trastorno depresivo mayor, en general, un médico realiza un examen médico y selecciona investigaciones para descartar otras causas de síntomas. Estos incluyen análisis de sangre que miden TSH y tiroxina para excluir hipotiroidismo; electrolitos básicos y calcio sérico para descartar una alteración metabólica; y un conteo sanguíneo completo que incluye ESR para descartar una infección sistémica o una enfermedad crónica. Las reacciones afectivas adversas a los medicamentos o el abuso del alcohol a menudo también se descartan. Los niveles de testosterona se pueden evaluar para diagnosticar hipogonadismo, una causa de depresión en los hombres. Los niveles de vitamina D podrían evaluarse, ya que los bajos niveles de vitamina D se han asociado con un mayor riesgo de depresión.
Las quejas cognitivas subjetivas aparecen en las personas deprimidas de más edad, pero también pueden ser indicativas de la aparición de un trastorno demencial, como la enfermedad de Alzheimer. Las pruebas cognitivas y las imágenes cerebrales pueden ayudar a distinguir la depresión de la demencia. Una tomografía computarizada puede excluir la patología cerebral en aquellos con síntomas psicóticos, de inicio rápido o inusuales. En general, las investigaciones no se repiten para un episodio posterior a menos que haya una indicación médica.
No hay pruebas biológicas que confirmen la depresión mayor. Los biomarcadores de la depresión se han buscado para proporcionar un método objetivo de diagnóstico. Existen varios biomarcadores potenciales, incluido el factor neurotrófico derivado del cerebro y diversas técnicas de resonancia magnética funcional. Un estudio desarrolló un modelo de árbol de decisión para interpretar una serie de escaneos fMRI tomados durante diversas actividades. En sus sujetos, los autores de ese estudio lograron una sensibilidad del 80% y una especificidad del 87%, lo que corresponde a un valor predictivo negativo del 98% y un valor predictivo positivo del 32% (los cocientes de probabilidad positiva y negativa fueron 6,15). , 0.23, respectivamente). Sin embargo, se necesita mucha más investigación antes de que estas pruebas puedan usarse clínicamente.
Criterios DSM-IV-TR e ICD-10
Los criterios más ampliamente utilizados para diagnosticar las condiciones depresivas se encuentran en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) y la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE-10), que usa el nombre de episodio depresivo para un episodio único y trastorno depresivo recurrente para episodios repetidos. Este último sistema se usa típicamente en los países europeos, mientras que el primero se usa en los EE. UU. Y en muchas otras naciones no europeas, y los autores de ambos han trabajado para conformarse uno con el otro.
Tanto DSM-IV-TR como ICD-10 marcan síntomas depresivos típicos (principales). ICD-10 define tres síntomas depresivos típicos (estado de ánimo deprimido, anhedonia y energía reducida), dos de los cuales deben estar presentes para determinar el diagnóstico de trastorno depresivo. Según DSM-IV-TR, hay dos síntomas depresivos principales: estado de ánimo deprimido y anhedonia. Al menos uno de estos debe estar presente para hacer un diagnóstico de episodio depresivo mayor.
El trastorno depresivo mayor se clasifica como un trastorno del estado de ánimo en el DSM-IV-TR. El diagnóstico depende de la presencia de episodios depresivos mayores únicos o recurrentes. Se usan calificadores adicionales para clasificar tanto el episodio en sí como el curso del trastorno. La categoría Trastorno depresivo no especificado se diagnostica si la manifestación del episodio depresivo no cumple con los criterios para un episodio depresivo mayor. El sistema ICD-10 no usa el término trastorno depresivo mayor, pero enumera criterios muy similares para el diagnóstico de un episodio depresivo (leve, moderado o grave); el término recurrente puede agregarse si ha habido episodios múltiples sin manía.
Episodio depresivo mayor
Un episodio depresivo mayor se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo severamente deprimido que persiste durante al menos dos semanas. Los episodios pueden ser aislados o recurrentes y se clasifican como leves (pocos síntomas que superan los criterios mínimos), moderados o graves (impacto marcado en el funcionamiento social u ocupacional). Un episodio con características psicóticas, comúnmente conocido como depresión psicótica, se califica automáticamente como grave. Si el paciente ha tenido un episodio de manía o un estado de ánimo marcadamente elevado, en su lugar se realiza un diagnóstico de trastorno bipolar. La depresión sin manía a veces se denomina unipolar porque el estado de ánimo permanece en un estado emocional o "polo".
El DSM-IV-TR excluye los casos en que los síntomas son el resultado de un duelo, aunque es posible que el duelo normal evolucione a un episodio depresivo si persiste el estado de ánimo y se desarrollan las características de un episodio depresivo mayor. Los criterios han sido criticados porque no toman en cuenta ningún otro aspecto del contexto personal y social en el que puede ocurrir la depresión. Además, algunos estudios encontraron poco apoyo empírico para los criterios de corte del DSM-IV, lo que indica que son una convención diagnóstica impuesta sobre un continuo de síntomas depresivos de diversa gravedad y duración: se excluyen un rango de diagnósticos relacionados, que incluyen distimia, que implica un trastorno del humor crónico pero más leve; depresión breve recurrente, que consiste en episodios depresivos más breves; trastorno depresivo menor,
Subtipos
El DSM-IV-TR reconoce cinco subtipos adicionales de MDD, llamados especificadores , además de observar la longitud, gravedad y presencia de las características psicóticas:
- La depresión melancólica se caracteriza por una pérdida de placer en la mayoría o todas las actividades, una falta de reactividad a estímulos placenteros, una calidad de ánimo deprimido más pronunciada que la de dolor o pérdida, un empeoramiento de los síntomas en las horas de la mañana, despertarse temprano en la mañana , retraso psicomotor, pérdida de peso excesiva (que no debe confundirse con la anorexia nerviosa) o culpabilidad excesiva.
- La depresión atípica se caracteriza por la reactividad del estado de ánimo (anhedonia paradójica) y la positividad, aumento de peso significativo o aumento del apetito (comodidad para comer), sueño excesivo o somnolencia (hipersomnia), sensación de pesadez en extremidades conocida como parálisis de plomo y deterioro social significativo como consecuencia de la hipersensibilidad al rechazo interpersonal percibido.
- La depresión catatónica es una forma rara y grave de depresión mayor que involucra trastornos del comportamiento motor y otros síntomas. Aquí, la persona es muda y casi estúpida, y permanece inmóvil o exhibe movimientos sin sentido o incluso extraños. Los síntomas catatónicos también ocurren en la esquizofrenia o en episodios maníacos, o pueden ser causados por el síndrome neuroléptico maligno.
- La depresión posparto , o los trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados en otra parte , se refieren a la depresión intensa, sostenida ya veces discapacitante experimentada por las mujeres después de dar a luz. La depresión posparto tiene una tasa de incidencia del 10-15% entre las nuevas madres. El DSM-IV exige que, para calificar como depresión posparto, el inicio se produzca dentro del mes posterior al parto. Se ha dicho que la depresión posparto puede durar hasta tres meses.
- El trastorno afectivo estacional (SAD, por sus siglas en inglés) es una forma de depresión en la cual los episodios depresivos aparecen en otoño o invierno y se resuelven en la primavera. El diagnóstico se realiza si se han producido al menos dos episodios en los meses más fríos y ninguno en otras ocasiones, durante un período de dos años o más.
Cribado
En 2016, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomendó la detección en las poblaciones adultas con evidencia de que aumenta la detección de personas con depresión y con el tratamiento adecuado mejora los resultados. También recomiendan tamizar en personas entre los 12 y 18 años.
Una revisión Cochrane de 2005 encontró que los programas de detección no mejoran significativamente las tasas de detección, el tratamiento o los resultados.
Diagnósticos diferenciales
Para confirmar que el trastorno depresivo mayor es el diagnóstico más probable, se deben considerar otros posibles diagnósticos, como la distimia, el trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido o el trastorno bipolar. La distimia es una alteración del humor crónica y más leve en la que una persona informa un estado de ánimo bajo casi a diario durante un período de al menos dos años. Los síntomas no son tan graves como los de la depresión mayor, aunque las personas con distimia son vulnerables a los episodios secundarios de depresión mayor (a veces denominada depresión doble).) El trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido es un trastorno del estado de ánimo que aparece como una respuesta psicológica a un evento identificable o estresante, en el cual los síntomas emocionales o conductuales resultantes son significativos pero no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar, también conocido como trastorno maníaco-depresivo , es una afección en la cual las fases depresivas se alternan con periodos de manía o hipomanía. Aunque la depresión actualmente se clasifica como un trastorno separado, existe un debate continuo porque las personas diagnosticadas con depresión mayor a menudo experimentan algunos síntomas hipomaníacos, lo que indica un continuo de trastorno del estado de ánimo. Otros diagnósticos diferenciales incluyen el síndrome de fatiga crónica.
Se deben descartar otros trastornos antes de diagnosticar un trastorno depresivo mayor. Incluyen depresiones debidas a enfermedades físicas, medicamentos y abuso de sustancias. La depresión debido a una enfermedad física se diagnostica como un trastorno del estado de ánimo debido a una afección médica general. Esta condición se determina según la historia, los hallazgos de laboratorio o el examen físico. Cuando la depresión es causada por un medicamento, droga de abuso o exposición a una toxina, se diagnostica como un trastorno del estado de ánimo específico (anteriormente llamado trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias en el DSM-IV-TR).
Prevención
Los esfuerzos preventivos pueden dar lugar a disminuciones en las tasas de la condición de entre 22 y 38%. Comer grandes cantidades de pescado también puede reducir el riesgo.
Las intervenciones conductuales, como la terapia interpersonal y la terapia cognitivo-conductual, son eficaces para prevenir la depresión de nueva aparición. Debido a que tales intervenciones parecen ser más efectivas cuando se entregan a individuos o grupos pequeños, se ha sugerido que pueden llegar a su gran público objetivo de la manera más eficiente a través de Internet.
Sin embargo, un metaanálisis anterior encontró que los programas preventivos con un componente que mejora la competencia son superiores a los programas orientados a la conducta en general, y descubrió que los programas conductuales son particularmente inútiles para las personas mayores, para quienes los programas de apoyo social eran singularmente beneficiosos. Además, los programas que mejor previnieron la depresión comprendieron más de ocho sesiones, cada una con una duración de entre 60 y 90 minutos, provistos de una combinación de trabajadores laicos y profesionales, con un diseño de investigación de alta calidad, tasas de deserción informadas y un pozo intervención definida
El sistema holandés de atención de la salud mental brinda intervenciones preventivas, como el curso "Hacer frente a la depresión" (CWD) para personas con depresión por debajo del umbral. Se afirma que el curso es la intervención psicoeducativa más exitosa para el tratamiento y prevención de la depresión (tanto por su adaptabilidad a diversas poblaciones y sus resultados), con una reducción del riesgo del 38% en depresión mayor y una eficacia como tratamiento que compara favorablemente a otras psicoterapias.
administración
Los tres tratamientos más comunes para la depresión son la psicoterapia, la medicación y la terapia electroconvulsiva. La psicoterapia es el tratamiento de elección (sobre medicamentos) para personas menores de 18 años. Las directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia (NICE) del Reino Unido de 2004 indican que los antidepresivos no deben usarse para el tratamiento inicial de depresión leve, porque la relación riesgo-beneficio es pobre. Las directrices recomiendan que el tratamiento con antidepresivos en combinación con intervenciones psicosociales se debe considerar para:
- Personas con antecedentes de depresión moderada o severa
- Aquellos con depresión leve que ha estado presente durante un largo período
- Como tratamiento de segunda línea para la depresión leve que persiste después de otras intervenciones
- Como tratamiento de primera línea para la depresión moderada o severa.
Las directrices también señalan que el tratamiento antidepresivo debe continuarse durante al menos seis meses para reducir el riesgo de recaída, y que los ISRS se toleran mejor que los antidepresivos tricíclicos.
Las pautas de tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría recomiendan que el tratamiento inicial se adapte individualmente en función de factores que incluyen la gravedad de los síntomas, los trastornos coexistentes, la experiencia previa con el tratamiento y las preferencias del paciente. Las opciones pueden incluir farmacoterapia, psicoterapia, ejercicio, terapia electroconvulsiva (TEC), estimulación magnética transcraneal (EMT) o terapia con luz. Los medicamentos antidepresivos se recomiendan como una opción de tratamiento inicial en personas con depresión mayor leve, moderada o grave, y se deben administrar a todos los pacientes con depresión severa a menos que se planifique la TEC. Existe evidencia de que la atención colaborativa por parte de un equipo de profesionales de la salud produce mejores resultados que la atención de rutina de un solo médico.
Las opciones de tratamiento son mucho más limitadas en los países en desarrollo, donde el acceso al personal de salud mental, la medicación y la psicoterapia a menudo es difícil. El desarrollo de servicios de salud mental es mínimo en muchos países; la depresión es vista como un fenómeno del mundo desarrollado a pesar de la evidencia de lo contrario, y no como una condición inherentemente peligrosa para la vida. Una revisión Cochrane de 2014 encontró pruebas insuficientes para determinar la efectividad del tratamiento psicológico versus el tratamiento médico en niños.
Estilo de vida
El ejercicio físico se recomienda para el tratamiento de la depresión leve y tiene un efecto moderado sobre los síntomas. También se ha encontrado que el ejercicio es efectivo para la depresión mayor (unipolar). Es equivalente al uso de medicamentos o terapias psicológicas en la mayoría de las personas. En personas mayores, parece disminuir la depresión. Se puede recomendar ejercicio a personas que estén dispuestas, motivadas y físicamente sanas para participar en un programa de ejercicios como tratamiento.
Existe una pequeña cantidad de evidencia de que omitir una noche de sueño puede mejorar los síntomas depresivos, y los efectos generalmente aparecen en un día. Este efecto suele ser temporal. Además de la somnolencia, este método puede causar un efecto secundario de manía o hipomanía.
En estudios observacionales, dejar de fumar tiene beneficios en la depresión tan grandes o más grandes que los de los medicamentos.
Además del ejercicio, el sueño y la dieta pueden desempeñar un papel en la depresión, y las intervenciones en estas áreas pueden ser un complemento efectivo de los métodos convencionales.
Asesoramiento
La psicoterapia puede ser entregada a individuos, grupos o familias por profesionales de la salud mental. Una revisión de 2015 encontró que la terapia cognitiva conductual parece ser similar a la medicación antidepresiva en términos de efecto. Una revisión de 2012 encontró que la psicoterapia es mejor que ningún tratamiento, pero no otros tratamientos. Con formas de depresión más complejas y crónicas, se puede usar una combinación de medicamentos y psicoterapia. Una revisión Cochrane de 2014 encontró que las intervenciones dirigidas al trabajo combinadas con intervenciones clínicas ayudaron a reducir los días de enfermedad por personas con depresión. Existe evidencia de calidad moderada de que las terapias psicológicas son una adición útil al tratamiento antidepresivo estándar de la depresión resistente al tratamiento a corto plazo.
La psicoterapia ha demostrado ser efectiva en personas mayores. La psicoterapia exitosa parece reducir la recurrencia de la depresión incluso después de que ha sido interrumpida o reemplazada por sesiones ocasionales de refuerzo.
Terapia cognitiva conductual
La terapia cognitiva conductual (TCC) actualmente tiene la mayor evidencia de investigación para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, y la TCC y la psicoterapia interpersonal (TPI) son las terapias preferidas para la depresión adolescente. En personas menores de 18 años, según el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, los medicamentos deben ofrecerse solo junto con una terapia psicológica, como TCC, terapia interpersonal o terapia familiar. También se ha demostrado que la terapia conductual cognitiva reduce la cantidad de días de enfermedad que toman las personas con depresión cuando se usa junto con la atención primaria.
La forma más estudiada de psicoterapia para la depresión es la TCC, que enseña a los clientes a desafiar las formas autodestructivas pero duraderas de pensar (cogniciones) y cambiar las conductas contraproducentes. La investigación que comenzó a mediados de la década de 1990 sugirió que la TCC podría funcionar tan bien o mejor que los antidepresivos en pacientes con depresión moderada a severa. La TCC puede ser efectiva en adolescentes deprimidos, aunque sus efectos en episodios graves no son definitivamente conocidos. Varias variables predicen el éxito de la terapia cognitiva conductual en adolescentes: niveles más altos de pensamientos racionales, menos desesperanza, menos pensamientos negativos y menos distorsiones cognitivas. La TCC es particularmente beneficiosa para prevenir la recaída.
Se ha demostrado que la terapia conductual cognitiva y los programas ocupacionales (incluida la modificación de las actividades laborales y la asistencia) son eficaces para reducir los días de enfermedad ocupados por los trabajadores con depresión.
Variantes
Varias variantes de la terapia cognitivo-conductual se han utilizado en personas con depresión, siendo la más notable la terapia racional conductual emotiva y la terapia cognitiva basada en la atención plena. Los programas de reducción del estrés basados en Mindfulness pueden reducir los síntomas de depresión. Los programas de Mindfulness también parecen ser una intervención prometedora en la juventud.
Psicoanálisis
El psicoanálisis es una escuela de pensamiento, fundada por Sigmund Freud, que enfatiza la resolución de conflictos mentales inconscientes. Algunas personas usan técnicas psicoanalíticas para tratar a clientes que presentan depresión mayor. Una terapia más ampliamente practicada, llamada psicoterapia psicodinámica, está en la tradición del psicoanálisis pero es menos intensiva y se reúne una o dos veces por semana. También tiende a enfocarse más en los problemas inmediatos de la persona y tiene un enfoque social e interpersonal adicional. En un metanálisis de tres ensayos controlados de psicoterapia de apoyo psicodinámica corta, se encontró que esta modificación es tan efectiva como la medicación para la depresión leve a moderada.
Antidepresivos
Han surgido resultados contradictorios a partir de estudios que analizan la efectividad de los antidepresivos en personas con depresión aguda leve a moderada. Evidencias más sólidas respaldan la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión crónica (distimia) o severa.
Si bien se encontraron pequeños beneficios, los investigadores Irving Kirsch y Thomas Moore afirman que pueden deberse a problemas con los ensayos en lugar de a un verdadero efecto del medicamento. En una publicación posterior, Kirsch concluyó que el efecto general de la medicación antidepresiva de nueva generación está por debajo de los criterios recomendados para la importancia clínica. Se obtuvieron resultados similares en un metanálisis de Fornier.
Una revisión encargada por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidado concluyó que hay pruebas sólidas de que los ISRS tienen mayor eficacia que el placebo para lograr una reducción del 50% en las puntuaciones de depresión en la depresión mayor moderada y grave, y que hay alguna evidencia de una efecto en la depresión leve. De manera similar, una revisión sistemática Cochrane de ensayos clínicos de amitriptilina antidepresiva tricíclica genérica concluyó que hay pruebas sólidas de que su eficacia es superior al placebo.
En 2014, la FDA publicó una revisión sistemática de todos los ensayos de mantenimiento antidepresivo enviados a la agencia entre 1985 y 2012. Los autores concluyeron que el tratamiento de mantenimiento redujo el riesgo de recaída en un 52% en comparación con placebo y que este efecto se debió principalmente a recurrencias depresión en el grupo placebo en lugar de un efecto de abstinencia del medicamento.
Para encontrar la medicación antidepresiva más efectiva con efectos secundarios mínimos, las dosis se pueden ajustar, y si es necesario, se pueden probar combinaciones de diferentes clases de antidepresivos. Las tasas de respuesta al primer antidepresivo administrado oscilan entre 50-75%, y puede tomar al menos de seis a ocho semanas desde el inicio de la medicación hasta la remisión. El tratamiento con medicamentos antidepresivos por lo general se continúa durante 16 a 20 semanas después de la remisión, para minimizar la probabilidad de recurrencia, e incluso se recomienda hasta un año de continuación. Las personas con depresión crónica pueden necesitar tomar medicamentos indefinidamente para evitar recaídas.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los principales medicamentos recetados, debido a sus efectos secundarios relativamente leves, y porque son menos tóxicos en caso de sobredosis que otros antidepresivos. Las personas que no responden a un ISRS pueden cambiar a otro antidepresivo, y esto mejora en casi el 50% de los casos. Otra opción es cambiar al bupropión antidepresivo atípico. La venlafaxina, un antidepresivo con un mecanismo de acción diferente, puede ser modestamente más efectiva que los ISRS. Sin embargo, la venlafaxina no se recomienda en el Reino Unido como tratamiento de primera línea debido a la evidencia que sugiere que sus riesgos pueden ser mayores que los beneficios, y se desaconseja específicamente en niños y adolescentes.
Para la depresión infantil y adolescente, se recomienda fluoxetina si se usan medicamentos. Fluoxetina; sin embargo, parece tener solo un beneficio leve en los niños, mientras que otros antidepresivos no han demostrado ser efectivos. No se recomiendan medicamentos en niños con enfermedad leve. Tampoco hay pruebas suficientes para determinar la efectividad en aquellos con depresión complicada por la demencia. Cualquier antidepresivo puede causar niveles bajos de sodio en la sangre; sin embargo, se ha informado con mayor frecuencia con ISRS. No es raro que los ISRS causen o empeoren el insomnio; la mirtazapina antidepresiva sedante puede usarse en tales casos.
Los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa, una clase más antigua de antidepresivos, han estado plagados de interacciones dietéticas y farmacológicas potencialmente mortales. Todavía se usan muy pocas veces, aunque se han desarrollado agentes más nuevos y mejor tolerados de esta clase. El perfil de seguridad es diferente con los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa, como la moclobemida, donde el riesgo de interacciones dietéticas graves es insignificante y las restricciones dietéticas son menos estrictas.
Para los niños, adolescentes y probablemente adultos jóvenes entre 18 y 24 años, existe un mayor riesgo tanto de ideas suicidas como de comportamiento suicida en aquellos tratados con ISRS. Para los adultos, no está claro si los ISRS afectan el riesgo de suicidio. Una revisión no encontró conexión; otro un mayor riesgo; y un tercio sin riesgo en aquellos de 25-65 años de edad y un riesgo de disminución en los mayores de 65 años. Se introdujo una advertencia de recuadro negro en los Estados Unidos en 2007 sobre SSRI y otros medicamentos antidepresivos debido al mayor riesgo de suicidio en pacientes más jóvenes que 24 años de edad. El Ministerio de Salud japonés implementó revisiones de aviso de precaución similares.
Otros medicamentos
Existe cierta evidencia de que los suplementos de aceite de pescado con ácidos grasos omega-3 que contienen altos niveles de ácido eicosapentaenoico (EPA) a ácido docosahexaenoico (DHA) son efectivos en el tratamiento de la depresión mayor, pero no así. Sin embargo, una revisión Cochrane determinó que no había pruebas suficientes de alta calidad para sugerir que los ácidos grasos Omega-3 fueran efectivos en la depresión. Existe evidencia limitada de que la suplementación con vitamina D es valiosa para aliviar los síntomas de la depresión en personas con deficiencia de vitamina D. Existe alguna evidencia preliminar de que los inhibidores de la COX-2 tienen un efecto beneficioso sobre la depresión mayor. El litio parece efectivo para reducir el riesgo de suicidio en personas con trastorno bipolar y depresión unipolar a casi los mismos niveles que la población general. Existe un rango estrecho de dosis efectivas y seguras de litio, por lo que puede ser necesario un monitoreo cercano. Se puede agregar una dosis baja de hormona tiroidea a los antidepresivos existentes para tratar los síntomas persistentes de la depresión en personas que han probado varios ciclos de medicamentos. La evidencia limitada sugiere que los estimulantes como la anfetamina y el modafinilo pueden ser efectivos a corto plazo o como complemento de la terapia. Además, se sugiere que el suplemento de folato puede tener un papel en el manejo de la depresión.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento psiquiátrico estándar en el que las convulsiones se inducen eléctricamente en los pacientes para proporcionar alivio de las enfermedades psiquiátricas. La TEC se usa con consentimiento informado como última línea de intervención para el trastorno depresivo mayor.
Una ronda de TEC es efectiva para aproximadamente el 50% de las personas con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, ya sea unipolar o bipolar. El tratamiento de seguimiento aún está poco estudiado, pero aproximadamente la mitad de las personas que responden recaen dentro de los doce meses.
Además de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve. Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida de memoria. La TEC se considera una de las opciones de tratamiento menos nocivas disponibles para las mujeres embarazadas severamente deprimidas.
Un curso habitual de TEC incluye múltiples administraciones, por lo general administradas dos o tres veces por semana hasta que el paciente ya no tenga síntomas. ECT se administra bajo anestesia con un relajante muscular. La terapia electroconvulsiva puede diferir en su aplicación de tres maneras: colocación de electrodos, frecuencia de tratamientos y forma de onda eléctrica del estímulo. Estas tres formas de aplicación tienen diferencias significativas tanto en los efectos secundarios adversos como en la remisión de los síntomas. Después del tratamiento, la terapia farmacológica generalmente continúa, y algunos pacientes reciben TEC de mantenimiento.
La TEC parece funcionar a corto plazo a través de un efecto anticonvulsivo principalmente en los lóbulos frontales, y a largo plazo a través de los efectos neurotróficos principalmente en el lóbulo temporal medial.
Estimulación magnética transcraneal
La estimulación magnética transcraneal (EMT) o la estimulación magnética transcraneal profunda es un método no invasivo utilizado para estimular regiones pequeñas del cerebro. TMS fue aprobado por la FDA para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento en 2008 y, a partir de 2014, la evidencia respalda que probablemente sea efectivo. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la Red Canadiense de Trastornos del Estado de Ánimo y Ansiedad, y el Colegio de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda han respaldado la EMTr para el trMDD.
Otro
La terapia con luz brillante reduce la gravedad de los síntomas de la depresión, con beneficios para el trastorno afectivo estacional y para la depresión no estacional, y un efecto similar a los de los antidepresivos convencionales. Para la depresión no estacional, la adición de fototerapia al tratamiento antidepresivo estándar no fue efectiva. Para la depresión no estacional donde la luz se usó principalmente en combinación con antidepresivos o terapia de vigilia, se encontró un efecto moderado, con respuesta mejor que el control en estudios de alta calidad, en estudios que aplicaron tratamiento de luz matutino y con personas que respondieron o privación parcial del sueño. Ambos análisis notaron baja calidad, corta duración y pequeño tamaño de la mayoría de los estudios revisados. No hay pruebas suficientes para el tratamiento del Reiki y el baile en la depresión.
Pronóstico
Los episodios depresivos mayores a menudo se resuelven con el tiempo ya sea que reciban tratamiento o no. Los pacientes ambulatorios en lista de espera muestran una reducción del 10-15% en los síntomas en unos pocos meses, con aproximadamente un 20% que ya no cumplen con los criterios completos para un trastorno depresivo. La duración media de un episodio se ha estimado en 23 semanas, con la mayor tasa de recuperación en los primeros tres meses.
Los estudios han demostrado que el 80% de los que sufren de su primer episodio depresivo mayor sufrirá al menos 1 más durante su vida, con un promedio de por vida de 4 episodios. Otros estudios de población general indican que aproximadamente la mitad de los que tienen un episodio se recuperan (ya sea que reciban tratamiento o no) y se mantienen bien, mientras que la otra mitad tendrá al menos uno más, y alrededor del 15% de ellos experimentan recurrencia crónica. Los estudios que reclutan a pacientes hospitalizados selectivos sugieren una recuperación más baja y una mayor cronicidad, mientras que los estudios en su mayoría de pacientes ambulatorios muestran que casi todos se recuperan, con una duración media del episodio de 11 meses. Alrededor del 90% de aquellos con depresión severa o psicótica, la mayoría de los cuales también cumplen con los criterios para otros trastornos mentales, experimentan recurrencia.
La recurrencia es más probable si los síntomas no se han resuelto por completo con el tratamiento. Las pautas actuales recomiendan continuar con los antidepresivos durante cuatro a seis meses después de la remisión para prevenir una recaída. La evidencia de muchos ensayos controlados aleatorios indica que continuar con los medicamentos antidepresivos después de la recuperación puede reducir la probabilidad de recaída en un 70% (41% con placebo frente a 18% con antidepresivo). El efecto preventivo probablemente dura por lo menos durante los primeros 36 meses de uso.
Las personas que experimentan episodios repetidos de depresión requieren un tratamiento continuo para evitar una depresión más grave y prolongada. En algunos casos, las personas deben tomar medicamentos durante largos períodos de tiempo o por el resto de sus vidas.
Los casos en que el resultado es malo se asocian con un tratamiento inadecuado, síntomas iniciales graves que pueden incluir psicosis, edad temprana de inicio, más episodios previos, recuperación incompleta después de 1 año, trastorno mental o médico grave preexistente y disfunción familiar.
Las personas deprimidas tienen una expectativa de vida más corta que las personas sin depresión, en parte porque los pacientes deprimidos corren el riesgo de morir por suicidio. Sin embargo, también tienen una mayor tasa de muerte por otras causas, siendo más susceptibles a afecciones médicas como enfermedades del corazón. Hasta el 60% de las personas que mueren por suicidio tienen un trastorno del estado de ánimo como la depresión mayor, y el riesgo es especialmente alto si una persona tiene una marcada sensación de desesperanza o tiene tanto depresión como un trastorno limítrofe de la personalidad. El riesgo de suicidio asociado a un diagnóstico de depresión mayor en los EE. UU. Se calcula en 3.4%, que promedia dos cifras muy dispares de casi 7% para hombres y 1% para mujeres (aunque los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres). La estimación es sustancialmente menor que una cifra previamente aceptada del 15%,
La depresión a menudo se asocia con el desempleo y la pobreza. La depresión mayor es actualmente la causa principal de la carga de morbilidad en América del Norte y otros países de altos ingresos, y la cuarta causa mundial. Según la Organización Mundial de la Salud, en el año 2030 se prevé que sea la segunda causa de morbilidad a nivel mundial después del VIH. El retraso o la falta de tratamiento después de una recaída y el hecho de que los profesionales de la salud no brinden tratamiento son dos barreras para reducir la discapacidad.
Epidemiología
El trastorno depresivo mayor afecta aproximadamente a 216 millones de personas en 2015 (3% de la población mundial). El porcentaje de personas que se ven afectadas en un momento de su vida varía del 7% en Japón al 21% en Francia. En la mayoría de los países, el número de personas que padecen depresión durante su vida cae dentro de un rango del 8-18%. En América del Norte, la probabilidad de tener un episodio depresivo mayor dentro de un período de un año es 3-5% para los hombres y 8-10% para las mujeres. La depresión mayor es dos veces más común en las mujeres que en los hombres, aunque no está claro por qué esto es así, y si los factores no contabilizados están contribuyendo a esto. El aumento relativo en la ocurrencia se relaciona con el desarrollo puberal en lugar de la edad cronológica, alcanza proporciones adultas entre las edades de 15 y 18 años, y aparece asociado con factores psicosociales más que hormonales.
Las personas son más propensas a desarrollar su primer episodio depresivo entre las edades de 30 y 40 años, y hay un segundo pico de incidencia más pequeño entre las edades de 50 y 60. El riesgo de depresión mayor aumenta con afecciones neurológicas como apoplejía, enfermedad de Parkinson , o esclerosis múltiple, y durante el primer año después del parto. También es más común después de enfermedades cardiovasculares, y se relaciona más con un mal resultado que con uno mejor. Los estudios están en conflicto con la prevalencia de la depresión en los ancianos, pero la mayoría de los datos sugieren que hay una reducción en este grupo de edad. Los trastornos depresivos son más comunes de observar en la población urbana que en la rural y la prevalencia se da en grupos con factores socioeconómicos más fuertes, es decir, personas sin hogar.
Historia
El médico griego antiguo Hipócrates describió un síndrome de melancolía como una enfermedad distinta con síntomas mentales y físicos particulares; caracterizó todos los "miedos y desalientos, si duran mucho tiempo" como síntomas de la dolencia. Era un concepto similar pero mucho más amplio que la depresión actual; se le dio importancia al agrupamiento de los síntomas de tristeza, abatimiento y abatimiento, y con frecuencia se incluyeron el miedo, la ira, los delirios y las obsesiones.
El término depresión en sí se deriva del verbo latino deprimere, "presionar hacia abajo". Desde el siglo XIV, "deprimir" significa subyugar o derrocar a los espíritus. Fue utilizado en 1665 en el autor inglés Richard Baker's Chronicle para referirse a alguien que tiene "una gran depresión de espíritu", y por el autor inglés Samuel Johnson en un sentido similar en 1753. El término también entró en uso en fisiología y economía. Un uso temprano que se refería a un síntoma psiquiátrico fue el del psiquiatra francés Louis Delasiauve en 1856, y para la década de 1860 aparecía en los diccionarios médicos para referirse a una disminución fisiológica y metafórica de la función emocional. Desde Aristóteles, la melancolía se había asociado con hombres de aprendizaje y brillantez intelectual, un peligro de la contemplación y la creatividad. El concepto más nuevo abandonó estas asociaciones y, a lo largo del siglo XIX, se asoció más con las mujeres.
Aunque la melancolía siguió siendo el término diagnóstico dominante, la depresión ganó cada vez más vigencia en los tratados médicos y fue sinónimo a fines de siglo; El siquiatra alemán Emil Kraepelin puede haber sido el primero en usarlo como el término general, refiriéndose a diferentes tipos de melancolía como estados depresivos .
Sigmund Freud comparó el estado de melancolía al luto en su periódico de 1917 Mourning and Melancholia . Él teorizó que la pérdida objetiva, como la pérdida de una relación valiosa a través de la muerte o una ruptura romántica, da como resultado una pérdida subjetiva también; el individuo deprimido se ha identificado con el objeto de afecto a través de un proceso inconsciente y narcisista llamado catexia libidinal del ego Tal pérdida resulta en síntomas melancólicos severos más profundos que el duelo; no solo el mundo exterior se ve negativamente sino que el ego mismo se ve comprometido. El declive de la autopercepción del paciente se revela en su creencia de su propia culpa, inferioridad e indignidad. También hizo hincapié en las experiencias de la vida temprana como un factor predisponente. Adolf Meyer presentó un marco social y biológico mixto que enfatiza las reacciones en el contexto de la vida de un individuo, y argumentó que el término depresión debería usarse en lugar de la melancolía . La primera versión del DSM (DSM-I, 1952) contenía una reacción depresiva y la neurosis depresiva DSM-II (1968) , definido como una reacción excesiva al conflicto interno o un evento identificable, y también incluyó un tipo depresivo de psicosis maníaco-depresiva dentro de los principales trastornos afectivos.
A mediados del siglo XX, los investigadores teorizaron que la depresión era causada por un desequilibrio químico en neurotransmisores cerebrales, una teoría basada en observaciones realizadas en la década de 1950 sobre los efectos de la reserpina y la isoniazida en la alteración de los niveles de neurotransmisores monoamina y síntomas depresivos. La teoría del desequilibrio químico nunca ha sido probada.
El término "unipolar" (junto con el término relacionado "bipolar") fue acuñado por el neurólogo y psiquiatra Karl Kleist, y posteriormente utilizado por sus discípulos Edda Neele y Karl Leonhard.
El término trastorno depresivo mayor fue introducido por un grupo de clínicos de EE. UU. A mediados de la década de 1970 como parte de propuestas para criterios de diagnóstico basados en patrones de síntomas (llamados "Criterios Diagnósticos de Investigación", basándose en los Criterios Feighner anteriores), y se incorporó a el DSM-III en 1980. Para mantener la coherencia, el ICD-10 utilizó los mismos criterios, con solo alteraciones menores, pero utilizando el umbral de diagnóstico del DSM para marcar un episodio depresivo leve , agregando categorías de umbral más altas para los episodios moderados y severos. La antigua idea de la melancolía todavía sobrevive en la noción de un subtipo melancólico.
Las nuevas definiciones de depresión fueron ampliamente aceptadas, aunque con algunos hallazgos y puntos de vista contradictorios. Ha habido algunos argumentos continuos empíricamente basados para un retorno al diagnóstico de melancolía. Ha habido algunas críticas a la expansión de la cobertura del diagnóstico, relacionado con el desarrollo y promoción de antidepresivos y el modelo biológico desde finales de los años cincuenta.
sociedad y Cultura
Terminología
El término "depresión" se usa de varias maneras diferentes. A menudo se usa para referirse a este síndrome, pero puede referirse a otros trastornos del estado de ánimo o simplemente a un estado de ánimo bajo. Las conceptualizaciones de depresión de las personas varían ampliamente, tanto dentro como entre las culturas. "Debido a la falta de certeza científica", observó un comentarista, "el debate sobre la depresión gira en torno a las cuestiones del lenguaje. Lo que llamamos" enfermedad "," trastorno "," estado de ánimo ", afecta la forma en que vemos, diagnosticar y tratar ". Existen diferencias culturales en cuanto a la medida en que la depresión grave se considera una enfermedad que requiere un tratamiento profesional personal, o es un indicador de otra cosa, como la necesidad de abordar problemas sociales o morales, el resultado de desequilibrios biológicos,
El diagnóstico es menos común en algunos países, como China. Se ha argumentado que los chinos tradicionalmente niegan o somatizan la depresión emocional (aunque desde principios de la década de 1980, la negación china de la depresión puede haberse modificado). Alternativamente, puede ser que las culturas occidentales replanteen y eleven algunas expresiones de angustia humana al estado de desorden. El profesor australiano Gordon Parker y otros han argumentado que el concepto occidental de depresión "medicaliza" la tristeza o la miseria. Del mismo modo, el psiquiatra húngaro-americano Thomas Szasz y otros sostienen que la depresión es una enfermedad metafórica que se considera inapropiadamente como una enfermedad real. También ha existido la preocupación de que el DSM, así como el campo de la psiquiatría descriptiva que lo emplea, tiende a reificar fenómenos abstractos como la depresión, que de hecho pueden ser construcciones sociales. El psicólogo arquetípico estadounidense James Hillman escribe que la depresión puede ser saludable para el alma, en la medida en que "trae refugio, limitación, enfoque, gravedad, peso y humilde impotencia". Hillman argumenta que los intentos terapéuticos para eliminar la depresión se hacen eco del tema cristiano de la resurrección, pero tienen el desafortunado efecto de demonizar un estado de alma con alma.
Estigma
Las figuras históricas a menudo se mostraron reacias a discutir o buscar tratamiento para la depresión debido al estigma social sobre la enfermedad o debido a la ignorancia del diagnóstico o los tratamientos. Sin embargo, el análisis o la interpretación de cartas, revistas, obras de arte, escritos o declaraciones de familiares y amigos de algunas personalidades históricas ha llevado a la presunción de que pueden haber tenido alguna forma de depresión. Las personas que pueden haber tenido depresión incluyen la autora inglesa Mary Shelley, el escritor estadounidense-británico Henry James y el presidente estadounidense Abraham Lincoln. Algunas personas contemporáneas bien conocidas con posible depresión incluyen el compositor canadiense Leonard Cohen y el dramaturgo y novelista estadounidense Tennessee Williams. Algunos psicólogos pioneros, como los estadounidenses William James y John B. Watson, abordaron su propia depresión.
Ha habido una discusión continua sobre si los trastornos neurológicos y los trastornos del estado de ánimo pueden estar relacionados con la creatividad, una discusión que se remonta a los tiempos aristotélicos. La literatura británica ofrece muchos ejemplos de reflexiones sobre la depresión. El filósofo inglés John Stuart Mill experimentó un período de varios meses de lo que llamó "un estado de nerviosismo aburrido", cuando uno es "insensible al disfrute o la emoción placentera, uno de esos estados de ánimo cuando lo que es placer en otros momentos, se vuelve insípido o indiferente ". Citó el "Dejection" del poeta inglés Samuel Taylor Coleridge como una descripción perfecta de su caso: "Un dolor sin punzadas, vacío, oscuro y triste, / Un dolor adormecido, sofocado, sin pasión, / Que no encuentra salida natural o alivio / En palabra, o suspiro, o lágrima ".
El estigma social de la depresión mayor es generalizado, y el contacto con los servicios de salud mental reduce esto solo levemente. Las opiniones públicas sobre el tratamiento difieren notablemente de las de los profesionales de la salud; se considera que los tratamientos alternativos son más útiles que los farmacológicos, que se consideran deficientes. En el Reino Unido, el Royal College of Psychiatrists y el Royal College of General Practitioners llevaron a cabo una campaña conjunta de Defeat Defeat de cinco años para educar y reducir el estigma entre 1992 y 1996; un estudio de MORI realizado posteriormente mostró un pequeño cambio positivo en las actitudes públicas hacia la depresión y el tratamiento.
Investigación
Los ensayos están analizando los efectos de las toxinas botulínicas en la depresión. La idea es que el medicamento se use para que la persona parezca tener menos fruncimiento de ceño y esto detiene la reacción facial negativa de la cara. En 2015 resultó, sin embargo, que los efectos parcialmente positivos que se habían observado hasta entonces podrían haber sido los efectos del placebo.
El MDD se ha estudiado al tomar imágenes por resonancia magnética de pacientes con depresión, que han revelado una serie de diferencias en la estructura cerebral en comparación con aquellas que no están deprimidas. Los metanálisis de estudios de neuroimagen en la depresión mayor informaron que, en comparación con los controles, los pacientes deprimidos tenían un mayor volumen de los ventrículos laterales y la glándula suprarrenal y volúmenes más pequeños de los ganglios basales, tálamo, hipocampo y lóbulo frontal (incluida la corteza y la circunvolución orbitofrontal rectus). Las hiperintensidades se han asociado con pacientes con una edad tardía de inicio y han llevado al desarrollo de la teoría de la depresión vascular.
Mayor
La depresión es especialmente común entre los mayores de 65 años y aumenta en frecuencia con la edad más allá de esta edad. Además, el riesgo de depresión aumenta en relación con la edad y la fragilidad del individuo. La depresión es uno de los factores más importantes que afectan negativamente la calidad de vida en adultos y ancianos. Tanto los síntomas como el tratamiento entre los ancianos difieren de los del resto de las poblaciones adultas.
Como ocurre con muchas otras enfermedades, es común que los ancianos no presenten síntomas depresivos clásicos. El diagnóstico y el tratamiento se complican aún más porque los ancianos a menudo se tratan simultáneamente con varios otros medicamentos y, a menudo, tienen otras enfermedades concurrentes. El tratamiento difiere en que los estudios de fármacos ISRS han mostrado un efecto menor ya menudo inadecuado entre los ancianos, mientras que otros fármacos con efectos más claros tienen efectos adversos que pueden ser especialmente difíciles de manejar entre los ancianos. La duloxetina es un fármaco IRSN con efecto documentado sobre la depresión recurrente en los ancianos, pero tiene efectos adversos en forma de mareo, sequedad de boca, diarrea y estreñimiento.
La terapia de resolución de problemas fue a partir de 2015 la única terapia psicológica con efecto comprobado, y se puede comparar a una forma más simple de terapia cognitiva conductual. Sin embargo, a los ancianos con depresión rara vez se les ofrece ningún tratamiento psicológico, y la evidencia sobre qué otros tratamientos son efectivos es incompleta. La terapia electroconvulsiva (ECT o terapia de choque eléctrico) se ha utilizado como tratamiento de los ancianos, y los estudios de registro sugieren que es efectiva, aunque menos entre los ancianos que entre el resto de la población adulta.
Los riesgos relacionados con el tratamiento de la depresión entre los ancianos en comparación con los beneficios no están del todo claros. En espera de más pruebas sobre cómo se diseña mejor el tratamiento de la depresión entre los ancianos, es importante hacer un seguimiento de los resultados del tratamiento y reconsiderar los cambios en los tratamientos si no es de ayuda.
Otros animales
Los modelos de depresión en animales con fines de estudio incluyen modelos de depresión iatrogénica (como inducción farmacológica), pruebas de natación forzada, prueba de suspensión de la cola y modelos de indefensión aprendida. Los criterios utilizados con frecuencia para evaluar la depresión en animales incluyen la expresión de desesperación, cambios neurovegetativos y anhedonia, ya que muchos otros criterios depresivos son imposibles de evaluar en animales como la culpa y el suicidio.