Tuberculosis
Definición
| Tuberculosis | |
|---|---|
| Sinónimos | Tisis, tisis pulmonar, consumo |
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| Radiografía de tórax de una persona con tuberculosis avanzada: la infección en ambos pulmones está marcada por puntas de flecha blancas, y la formación de una cavidad está marcada por flechas negras. | |
La tuberculosis ( TB ) es una enfermedad infecciosa generalmente causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (MTB). La tuberculosis generalmente afecta los pulmones, pero también puede afectar otras partes del cuerpo. La mayoría de las infecciones no tienen síntomas, en cuyo caso se conoce como tuberculosis latente. Aproximadamente el 10% de las infecciones latentes progresan a una enfermedad activa que, si no se trata, mata a la mitad de las personas infectadas. Los síntomas clásicos de TB activa son una tos crónica con esputo que contiene sangre, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. El término histórico " consumo " surgió debido a la pérdida de peso. La infección de otros órganos puede causar una amplia gama de síntomas.
La tuberculosis se transmite por el aire cuando las personas que tienen TB activa en los pulmones tosen, escupen, hablan o estornudan. Las personas con TB latente no transmiten la enfermedad. La infección activa ocurre más a menudo en personas con VIH / SIDA y en quienes fuman. El diagnóstico de TB activa se basa en radiografías de tórax, examen microscópico y cultivo de fluidos corporales. El diagnóstico de TB latente se basa en la prueba cutánea de tuberculina (TST) o en los análisis de sangre.
La prevención de la TB incluye la detección de aquellos en alto riesgo, la detección temprana y el tratamiento de casos, y la vacunación con la vacuna de bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Aquellos en alto riesgo incluyen el hogar, el lugar de trabajo y los contactos sociales de personas con TB activa. El tratamiento requiere el uso de múltiples antibióticos durante un largo período de tiempo. La resistencia a los antibióticos es un problema creciente con tasas cada vez mayores de tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-MDR) y tuberculosis ampliamente resistente a los medicamentos (XDR-TB).
Actualmente, se cree que un tercio de la población mundial está infectada con TB. Nuevas infecciones ocurren en aproximadamente el 1% de la población cada año. En 2016, hubo más de 10 millones de casos de TB activa que resultaron en 1.3 millones de muertes. Esto la convierte en la causa número uno de muerte por una enfermedad infecciosa. Más del 95% de las muertes ocurrieron en países en desarrollo, y más del 50% en India, China, Indonesia, Pakistán y Filipinas. El número de casos nuevos por año ha disminuido desde 2000. Aproximadamente el 80% de las personas en muchos países asiáticos y africanos dan positivo, mientras que el 5-10% de las personas en la población de los Estados Unidos dan positivo en la prueba de tuberculina. La tuberculosis ha estado presente en humanos desde la antigüedad.
Signos y síntomas
La tuberculosis puede infectar cualquier parte del cuerpo, pero ocurre más comúnmente en los pulmones (conocida como tuberculosis pulmonar). La tuberculosis extrapulmonar ocurre cuando la tuberculosis se desarrolla fuera de los pulmones, aunque la tuberculosis extrapulmonar puede coexistir con la tuberculosis pulmonar.
Los signos y síntomas generales incluyen fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de apetito, pérdida de peso y fatiga. Puede ocurrir un golpe significativo en las uñas.
Pulmonar
Si una infección de tuberculosis se vuelve activa, lo más común es que afecte a los pulmones (en aproximadamente el 90% de los casos). Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho y tos prolongada que produce esputo. Alrededor del 25% de las personas pueden no tener ningún síntoma (es decir, permanecen "asintomáticos"). Ocasionalmente, las personas pueden expectorar sangre en pequeñas cantidades y, en casos muy raros, la infección puede erosionarse en la arteria pulmonar o en un aneurisma de Rasmussen, lo que puede provocar un sangrado masivo. La tuberculosis puede convertirse en una enfermedad crónica y causar cicatrices extensas en los lóbulos superiores de los pulmones. Los lóbulos superiores del pulmón son más frecuentemente afectados por la tuberculosis que los más bajos. La razón de esta diferencia no está clara. Puede deberse a un mejor flujo de aire o a un mal drenaje linfático dentro de los pulmones superiores.
Extrapulmonar
En 15-20% de los casos activos, la infección se disemina fuera de los pulmones, causando otros tipos de TB. Estos se denominan colectivamente como "tuberculosis extrapulmonar". La TB extrapulmonar ocurre con mayor frecuencia en personas con un sistema inmune debilitado y niños pequeños. En las personas con VIH, esto ocurre en más del 50% de los casos. Los sitios de infección extrapulmonar notables incluyen la pleura (en la pleuresía tuberculosa), el sistema nervioso central (en la meningitis tuberculosa), el sistema linfático (en la escrófula del cuello), el sistema genitourinario (en la tuberculosis urogenital) y los huesos y las articulaciones (en Enfermedad de Pott de la columna vertebral), entre otros. Una forma potencialmente más grave y extendida de TB se llama "tuberculosis diseminada", también conocida como tuberculosis miliar. La TB miliar actualmente representa alrededor del 10% de los casos extrapulmonares.
Causas
Micobacterias
La causa principal de la tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis (MTB), un bacilo pequeño, aeróbico e inmóvil. El alto contenido de lípidos de este patógeno explica muchas de sus características clínicas únicas. Se divide cada 16 a 20 horas, que es una tasa extremadamente baja en comparación con otras bacterias, que generalmente se dividen en menos de una hora. Las micobacterias tienen una bicapa lipídica en la membrana externa. Si se realiza una tinción de Gram, la MTB se tiñe muy débilmente "Gram-positive" o no retiene el tinte como resultado del alto contenido de lípidos y ácido micólico de la pared celular. MTB puede resistir desinfectantes débiles y sobrevivir en un estado seco durante semanas. En la naturaleza, la bacteria solo puede crecer dentro de las células de un organismo huésped, pero M. tuberculosis se puede cultivar en el laboratorio.
Usando tinciones histológicas en muestras expectoradas de flema (también llamado "esputo"), los científicos pueden identificar MTB bajo un microscopio. Dado que el MTB retiene ciertas manchas incluso después de ser tratado con una solución ácida, se clasifica como un bacilo ácido-rápido. Las técnicas más comunes de tinción ácido-rápida son la tinción de Ziehl-Neelsen y la tinción de Kinyoun, que tiñe bacilos ácido-resistentes de un rojo brillante que destaca sobre un fondo azul. También se utilizan tinción de amarillo-rodamina y microscopía de fluorescencia.
El complejo M. tuberculosis (MTBC) incluye otras cuatro micobacterias causantes de TB: M. bovis, M. africanum , M. canetti y M. microti . M. africanum no está muy extendido, pero es una causa importante de tuberculosis en algunas partes de África. M. bovis fue una vez una causa común de tuberculosis, pero la introducción de la leche pasteurizada ha eliminado casi por completo este como un problema de salud pública en los países desarrollados. M. canetti es raro y parece estar limitado al Cuerno de África, aunque se han visto algunos casos en emigrantes africanos. M. microti también es raro y se ve casi solo en personas inmunodeficientes, aunque su prevalencia puede ser subestimada significativamente.
Otras micobacterias patógenas conocidas incluyen M. leprae , M. avium y M. kansasii . Las dos últimas especies se clasifican como "micobacterias no tuberculosas" (NTM). NTM no causa ni tuberculosis ni lepra, pero causa enfermedades pulmonares que se parecen a la tuberculosis.
Factores de riesgo
Una serie de factores hace que las personas sean más susceptibles a las infecciones de TB. El factor de riesgo más importante a nivel mundial es el VIH; 13% de todas las personas con TB están infectadas por el virus. Este es un problema particular en el África subsahariana, donde las tasas de VIH son altas. De las personas sin VIH que están infectadas con tuberculosis, alrededor del 5-10% desarrollan una enfermedad activa durante toda su vida; en cambio, el 30% de los coinfectados con VIH desarrollan la enfermedad activa.
La tuberculosis está estrechamente vinculada a la sobrepoblación y la malnutrición, lo que la convierte en una de las principales enfermedades de la pobreza. Los que están en alto riesgo incluyen: personas que se inyectan drogas ilícitas, habitantes y empleados de lugares donde se reúnen personas vulnerables (por ejemplo, cárceles y refugios para personas sin hogar), comunidades médicamente desfavorecidas y de escasos recursos, minorías étnicas de alto riesgo, niños en contacto directo con personas de alto riesgo pacientes de categoría de riesgo y proveedores de atención médica que atienden a estos pacientes.
La enfermedad pulmonar crónica es otro factor de riesgo significativo. La silicosis aumenta el riesgo aproximadamente 30 veces. Quienes fuman cigarrillos tienen casi el doble de riesgo de contraer tuberculosis que los no fumadores.
Otros estados de enfermedad también pueden aumentar el riesgo de desarrollar tuberculosis. Estos incluyen alcoholismo y diabetes mellitus (tres veces más).
Ciertos medicamentos, como los corticosteroides y el infliximab (un anticuerpo monoclonal anti-αTNF), se están convirtiendo en factores de riesgo cada vez más importantes, especialmente en el mundo desarrollado.
La susceptibilidad genética también existe, por lo que la importancia general permanece indefinida.
Mecanismo
Transmisión
Cuando las personas con tuberculosis pulmonar activa tosen, estornudan, hablan, cantan o escupen, expulsan gotas de aerosol infecciosas de 0.5 a 5.0 μm de diámetro. Un solo estornudo puede liberar hasta 40,000 gotitas. Cada una de estas gotas puede transmitir la enfermedad, ya que la dosis infecciosa de la tuberculosis es muy pequeña (la inhalación de menos de 10 bacterias puede causar una infección).
Las personas con contacto prolongado, frecuente o cercano con personas con TB corren un riesgo particularmente alto de infectarse, con una tasa de infección estimada del 22%. Una persona con tuberculosis activa pero no tratada puede infectar a 10-15 (o más) otras personas por año. La transmisión debe realizarse solo a personas con TB activa; las que tienen una infección latente no se consideran contagiosas. La probabilidad de transmisión de una persona a otra depende de varios factores, incluido el número de gotas infecciosas expulsadas por el portador, la efectividad de la ventilación, la duración de la exposición, la virulencia del M. tuberculosis tensión, el nivel de inmunidad en la persona no infectada, y otros. La cascada de la propagación de persona a persona se puede eludir segregando a aquellos con TB activa ("manifiesta") y poniéndolos en regímenes de medicamentos contra la tuberculosis. Después de aproximadamente dos semanas de tratamiento efectivo, los sujetos con infecciones activas no resistentes generalmente no son contagiosos para otros. Si alguien se infecta, normalmente la persona infectada tarda de tres a cuatro semanas en infectarse lo suficiente como para transmitir la enfermedad a otros.
Patogenesia
Alrededor del 90% de los infectados con M. tuberculosis tienen infecciones latentes latentes de tuberculosis (a veces llamadas LTBI), con solo un 10% de posibilidades de que la infección latente evolucione a una enfermedad tuberculosa manifiesta y activa. En aquellos con VIH, el riesgo de desarrollar TB activa aumenta a casi 10% por año. Si no se administra un tratamiento efectivo, la tasa de mortalidad por casos activos de TB es de hasta 66%.
La infección por TB comienza cuando las micobacterias alcanzan los alvéolos de los pulmones, donde invaden y se replican dentro de los endosomas de los macrófagos alveolares. Los macrófagos identifican a la bacteria como extraña e intentan eliminarla por fagocitosis. Durante este proceso, la bacteria es envuelta por el macrófago y almacenada temporalmente en una vesícula unida a la membrana llamada fagosoma. El fagosoma se combina con un lisosoma para crear un fagolisosoma. En el fagolisosoma, la célula intenta usar especies reactivas de oxígeno y ácido para matar a la bacteria. Sin embargo, M. tuberculosis tiene una cápsula de ácido micólico gruesa y cerosa que lo protege de estas sustancias tóxicas. M. tuberculosis es capaz de reproducirse dentro del macrófago y eventualmente matará a la célula inmune.
El sitio primario de infección en los pulmones, conocido como el "foco de Ghon", generalmente se localiza en la parte superior del lóbulo inferior o en la parte inferior del lóbulo superior. La tuberculosis de los pulmones también puede ocurrir a través de la infección del torrente sanguíneo. Esto se conoce como foco de Simon y generalmente se encuentra en la parte superior del pulmón. Esta transmisión hematógena también puede diseminar la infección a sitios más distantes, como los ganglios linfáticos periféricos, los riñones, el cerebro y los huesos. Todas las partes del cuerpo pueden verse afectadas por la enfermedad, aunque por razones desconocidas rara vez afecta el corazón, los músculos esqueléticos, el páncreas o la tiroides.
La tuberculosis se clasifica como una de las enfermedades inflamatorias granulomatosas. Los macrófagos, los linfocitos T, los linfocitos B y los fibroblastos se agregan para formar granulomas, con linfocitos alrededor de los macrófagos infectados. Cuando otros macrófagos atacan al macrófago infectado, se fusionan para formar una célula gigante multinucleada en la luz alveolar. El granuloma puede prevenir la diseminación de las micobacterias y proporcionar un entorno local para la interacción de las células del sistema inmune. Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que las bacterias usan los granulomas para evitar la destrucción por el sistema inmune del huésped. Los macrófagos y las células dendríticas en los granulomas son incapaces de presentar antígeno a los linfocitos; por lo tanto, la respuesta inmune se suprime. Las bacterias dentro del granuloma pueden volverse latentes, dando como resultado una infección latente. Otra característica de los granulomas es el desarrollo de muerte celular anormal (necrosis) en el centro de los tubérculos. A simple vista, tiene la textura de un queso blando y blanco y se denomina necrosis caseosa.
Si las bacterias de la TB ingresan al torrente sanguíneo desde un área del tejido dañado, pueden diseminarse por todo el cuerpo y establecer muchos focos de infección, todos los cuales aparecen como pequeños tubérculos blancos en los tejidos. Esta forma grave de la enfermedad de TB, más común en niños pequeños y personas con VIH, se llama tuberculosis miliar. Las personas con esta TB diseminada tienen una alta tasa de mortalidad incluso con tratamiento (alrededor del 30%).
En muchas personas, la infección aumenta y disminuye. La destrucción tisular y la necrosis a menudo se equilibran con curación y fibrosis. El tejido afectado se reemplaza por cicatrices y cavidades llenas de material necrótico caseoso. Durante la enfermedad activa, algunas de estas cavidades se unen a las vías respiratorias (bronquios) y este material se puede escupir. Contiene bacterias vivas, y por lo tanto puede propagar la infección. El tratamiento con antibióticos apropiados mata las bacterias y permite que se produzca la curación. Después de la curación, las áreas afectadas son eventualmente reemplazadas por tejido cicatricial.
Diagnóstico
Tuberculosis activa
Diagnosticar la tuberculosis activa basada solo en signos y síntomas es difícil, así como diagnosticar la enfermedad en aquellos que tienen un sistema inmune debilitado. Sin embargo, se debe considerar el diagnóstico de TB en aquellos con signos de enfermedad pulmonar o síntomas constitucionales que duren más de dos semanas. Una radiografía de tórax y múltiples cultivos de esputo para bacilos acidorresistentes son típicamente parte de la evaluación inicial. Los ensayos de liberación de interferón-γ y las pruebas cutáneas de tuberculina son de poca utilidad en el mundo en desarrollo. Los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) tienen limitaciones similares en aquellos con VIH.
Se realiza un diagnóstico definitivo de TB identificando M. tuberculosis en una muestra clínica (p. Ej., Esputo, pus o una biopsia de tejido). Sin embargo, el proceso de cultivo difícil para este organismo de crecimiento lento puede tomar de dos a seis semanas para la sangre o el cultivo de esputo. Por lo tanto, el tratamiento a menudo se inicia antes de que se confirmen las culturas.
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y las pruebas de adenosina desaminasa pueden permitir el diagnóstico rápido de la tuberculosis. Sin embargo, estas pruebas no se recomiendan de manera rutinaria, ya que rara vez alteran la forma en que se trata a una persona. Los análisis de sangre para detectar anticuerpos no son específicos ni sensibles, por lo que no se recomiendan.
Tuberculosis latente
La prueba cutánea de la tuberculina de Mantoux se usa a menudo para evaluar a personas con alto riesgo de TB. Aquellos que han sido previamente inmunizados con la vacuna Bacille Calmette-Guerin pueden tener un resultado de prueba falso positivo. La prueba puede ser falsamente negativa en aquellos con sarcoidosis, linfoma de Hodgkin, desnutrición y, más notablemente, tuberculosis activa. Los ensayos de liberación de interferón gamma, en una muestra de sangre, se recomiendan en aquellos que son positivos a la prueba de Mantoux. Estos no se ven afectados por la inmunización o la mayoría de las micobacterias ambientales, por lo que generan menos resultados falsos positivos. Sin embargo, están afectados por M. szulgai , M. marinum y M. kansasii. Los IGRA pueden aumentar la sensibilidad cuando se usan además de la prueba cutánea, pero pueden ser menos sensibles que la prueba cutánea cuando se usan solos.
Prevención
Los esfuerzos de prevención y control de la tuberculosis se basan principalmente en la vacunación de los bebés y la detección y el tratamiento adecuado de los casos activos. La Organización Mundial de la Salud ha logrado cierto éxito con mejores regímenes de tratamiento y una pequeña disminución en el número de casos. El Grupo de trabajo de servicios preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda realizar pruebas de detección de personas con alto riesgo de tuberculosis latente con pruebas cutáneas de tuberculina o ensayos de liberación de interferón gamma.
Vacunas
La única vacuna disponible a partir de 2011 es Bacillus Calmette-Guérin (BCG). En los niños, disminuye el riesgo de contraer la infección en un 20% y el riesgo de infección se convierte en enfermedad activa en casi un 60%.
Es la vacuna más utilizada a nivel mundial, con más del 90% de todos los niños vacunados. La inmunidad que induce disminuye después de unos diez años. Como la tuberculosis es poco común en la mayoría de Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos, BCG se administra únicamente a las personas con alto riesgo. Parte del razonamiento contra el uso de la vacuna es que hace que la prueba cutánea de tuberculina sea falsamente positiva, lo que reduce la utilidad de la prueba como herramienta de detección. Varias nuevas vacunas se encuentran actualmente en desarrollo.
Salud pública
La Organización Mundial de la Salud declaró TB una "emergencia sanitaria mundial" en 1993, y en 2006, la Alianza Alto a la Tuberculosis desarrolló un Plan Mundial para Detener la Tuberculosis que pretendía salvar 14 millones de vidas entre su lanzamiento y 2015. Varios objetivos que establecieron fueron no alcanzado antes de 2015, debido principalmente al aumento de la tuberculosis asociada al VIH y al surgimiento de la tuberculosis múltiple resistente a los medicamentos. Un sistema de clasificación de tuberculosis desarrollado por la American Thoracic Society se usa principalmente en programas de salud pública.
administración
El tratamiento de la TB usa antibióticos para matar la bacteria. El tratamiento eficaz de la tuberculosis es difícil, debido a la estructura inusual y la composición química de la pared celular micobacteriana, que dificulta la entrada de medicamentos y hace que muchos antibióticos sean ineficaces.
La TB latente se trata con isoniazida sola o con una combinación de isoniazida con rifampicina o rifapentina. El tratamiento lleva varios meses. Las personas con infecciones latentes son tratadas para evitar que progresen a la enfermedad activa de TB más tarde en la vida.
La enfermedad de TB activa se trata mejor con combinaciones de varios antibióticos para reducir el riesgo de que las bacterias desarrollen resistencia a los antibióticos.
Nuevo inicio
El tratamiento recomendado para la tuberculosis pulmonar de nueva aparición, a partir de 2010, es seis meses de una combinación de antibióticos que contienen rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol durante los primeros dos meses, y solo rifampicina e isoniacida durante los últimos cuatro meses. Cuando la resistencia a la isoniazida es alta, se puede agregar etambutol durante los últimos cuatro meses como alternativa.
Enfermedad recurrente
Si la tuberculosis recurre, es importante realizar pruebas para determinar a qué antibióticos es sensible antes de determinar el tratamiento. Si se detecta tuberculosis multirresistente (MDR-TB), se recomienda el tratamiento con al menos cuatro antibióticos efectivos durante 18 a 24 meses.
Administración de medicamentos
La OMS recomienda la terapia de observación directa, es decir, que un proveedor de atención médica vigile a la persona para que tome sus medicamentos, en un esfuerzo por reducir el número de personas que no toman los antibióticos adecuadamente. La evidencia para apoyar esta práctica sobre personas simplemente tomando sus medicamentos de forma independiente es de mala calidad. No hay pruebas sólidas que indiquen que la terapia de observación directa mejore el número de personas que se curaron o el número de personas que completó su medicamento. La evidencia de calidad moderada sugiere que tampoco hay diferencia si las personas son observadas en el hogar versus en una clínica, o por un miembro de la familia versus un trabajador de la salud. Los métodos para recordarle a la gente la importancia del tratamiento y las citas pueden resultar en una mejora pequeña pero importante.
Resistencia a los medicamentos
La resistencia primaria ocurre cuando una persona se infecta con una cepa resistente de TB. Una persona con MTB totalmente susceptible puede desarrollar resistencia secundaria (adquirida) durante el tratamiento debido a un tratamiento inadecuado, no tomar el régimen prescrito adecuadamente (falta de cumplimiento) o usar medicamentos de baja calidad. La tuberculosis resistente a los medicamentos es un grave problema de salud pública en muchos países en desarrollo, ya que su tratamiento es más largo y requiere medicamentos más costosos. La TB-MDR se define como la resistencia a los dos medicamentos antituberculosos más efectivos de primera línea: la rifampicina y la isoniazida. La tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos también es resistente a tres o más de las seis clases de medicamentos de segunda línea. La tuberculosis totalmente resistente a los medicamentos es resistente a todos los medicamentos actualmente utilizados. Se observó por primera vez en 2003 en Italia, pero no se informó ampliamente hasta 2012, y también se ha encontrado en Irán y la India.
XDR-TB es un término que a veces se usa para definir la tuberculosis resistente de forma extensiva y constituye uno de cada diez casos de TB-MDR. Se han identificado casos de TB XDR en más del 90% de los países.
Pronóstico
La progresión de la infección de TB a la enfermedad de TB manifiesta ocurre cuando los bacilos superan las defensas del sistema inmune y comienzan a multiplicarse. En la enfermedad primaria de TB (alrededor de 1-5% de los casos), esto ocurre poco después de la infección inicial. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se produce una infección latente sin síntomas obvios. Estos bacilos inactivos producen tuberculosis activa en 5-10% de estos casos latentes, a menudo muchos años después de la infección.
El riesgo de reactivación aumenta con la inmunosupresión, como la causada por la infección con VIH. En personas coinfectadas con M. tuberculosis y VIH, el riesgo de reactivación aumenta al 10% por año. Los estudios que utilizan ADN de huellas dactilares de cepas de M. tuberculosis han demostrado que la reinfección contribuye más sustancialmente a la TB recurrente de lo que se pensaba, con estimaciones de que podría representar más del 50% de los casos reactivados en áreas donde la TB es común. La probabilidad de muerte por un caso de tuberculosis es de alrededor del 4% a partir de 2008, frente al 8% en 1995.
Epidemiología
Aproximadamente un tercio de la población mundial se ha infectado con M. tuberculosis , y cada año se producen nuevas infecciones en aproximadamente el 1% de la población. Sin embargo, la mayoría de las infecciones con M. tuberculosis no causan la enfermedad de TB, y 90-95% de las infecciones permanecen asintomáticas. En 2012, se estima que 8,6 millones de casos crónicos estaban activos. En 2010, se diagnosticaron 8,8 millones de nuevos casos de TB y se produjeron 1,20-1,45 millones de muertes, la mayoría de ellas en países en desarrollo. De estos 1,45 millones de muertes, alrededor de 0,35 millones ocurren en aquellos también infectados con VIH.
La tuberculosis es la segunda causa más común de muerte por enfermedades infecciosas (después de las debidas al VIH / SIDA). El número total de casos de tuberculosis ha ido disminuyendo desde 2005, mientras que los nuevos casos han disminuido desde 2002. China ha logrado un progreso particularmente espectacular, con una reducción del 80% en su tasa de mortalidad por tuberculosis entre 1990 y 2010. El número de nuevos casos ha disminuido en un 17% entre 2004 y 2014. La tuberculosis es más común en los países en desarrollo; alrededor del 80% de la población en muchos países asiáticos y africanos muestra resultados positivos en las pruebas de tuberculina, mientras que solo el 5-10% de la población de EE. UU. da positivo. Las esperanzas de controlar totalmente la enfermedad se han atenuado dramáticamente debido a una serie de factores, incluida la dificultad de desarrollar una vacuna eficaz, el proceso de diagnóstico costoso y lento,
En 2007, el país con la mayor tasa de incidencia estimada de tuberculosis fue Swazilandia, con 1.200 casos por cada 100.000 personas. India tuvo la mayor incidencia total, con un estimado de 2.0 millones de casos nuevos. En los países desarrollados, la tuberculosis es menos común y se encuentra principalmente en las zonas urbanas. Las tasas por cada 100,000 personas en diferentes áreas del mundo fueron: globalmente 178, África 332, América 36, Mediterráneo oriental 173, Europa 63, sudeste asiático 278 y Pacífico occidental 139 en 2010. En Canadá y Australia, la tuberculosis es muchas veces más común entre los pueblos aborígenes, especialmente en áreas remotas. En los Estados Unidos, los nativos americanos tienen una mortalidad cinco veces mayor debido a la tuberculosis, y las minorías raciales y étnicas representan el 84% de todos los casos de tuberculosis notificados.
Las tasas de TB varían con la edad. En África, afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, en países donde las tasas de incidencia han disminuido dramáticamente (como los Estados Unidos), la TB es principalmente una enfermedad de las personas mayores y la inmunodeprimida (los factores de riesgo se enumeran más arriba). En todo el mundo, 22 estados o países con "alta carga" en conjunto experimentan el 80% de los casos, así como el 83% de las muertes.
El uso habitual de rifabutina en lugar de rifampicina en personas VIH positivas con tuberculosis es un beneficio poco claro a partir de 2007.
Historia
La tuberculosis ha estado presente en humanos desde la antigüedad. La primera detección inequívoca de M. tuberculosis involucra evidencia de la enfermedad en los restos de bisonte en Wyoming fechados hace alrededor de 17,000 años. Sin embargo, no está claro si la tuberculosis se originó en bovinos, luego se transfirió a humanos o si divergió de un ancestro común. Una comparación de los genes de M. tuberculosis complejo (MTBC) en humanos a MTBC en animales sugiere que los humanos no adquirieron MTBC de animales durante la domesticación de animales, como se creía previamente. Ambas cepas de la bacteria de la tuberculosis comparten un ancestro común, que podría haber infectado a los humanos incluso antes de la Revolución Neolítica. Los restos esqueléticos muestran que los humanos prehistóricos (4000 aC) tenían tuberculosis, y los investigadores han encontrado una caries tuberculosa en las espinas de las momias egipcias que datan de 3000-2400 aC Los estudios genéticos sugieren que la TB estuvo presente en las Américas desde aproximadamente el año 100 dC.
Antes de la Revolución Industrial, el folclore a menudo asociaba la tuberculosis con los vampiros. Cuando un miembro de una familia moría a causa de él, los otros miembros infectados perdían su salud lentamente. La gente creía que esto fue causado por la persona original con TB agotando la vida de los otros miembros de la familia.
Aunque la forma pulmonar asociada con los tubérculos se estableció como una patología por Richard Morton en 1689, debido a la variedad de sus síntomas, la TB no se identificó como una enfermedad única hasta la década de 1820. No fue nombrado "tuberculosis" hasta 1839, por JL Schönlein. Durante 1838-1845, el Dr. John Croghan, el dueño de Mammoth Cave, trajo a una serie de personas con tuberculosis a la cueva con la esperanza de curar la enfermedad con la temperatura constante y la pureza del aire de la cueva; murieron dentro de un año. Hermann Brehmer abrió el primer sanatorio de TB en 1859 en Görbersdorf (ahora Sokołowsko), Silesia.
El bacilo que causa la tuberculosis, M. tuberculosis, fue identificado y descrito el 24 de marzo de 1882 por Robert Koch. Recibió el Premio Nobel de fisiología o medicina en 1905 por este descubrimiento. Koch no creía que las enfermedades de la tuberculosis bovina (bovina) y humana fueran similares, lo que retrasó el reconocimiento de la leche infectada como fuente de infección. Más tarde, el riesgo de transmisión de esta fuente se redujo drásticamente con la invención del proceso de pasteurización. Koch anunció un extracto de glicerina del bacilo tuberculoso como un "remedio" para la tuberculosis en 1890, llamándolo "tuberculina". Si bien no fue efectivo, posteriormente se adaptó con éxito como una prueba de detección de la presencia de tuberculosis pre-sintomática. El Día Mundial de la Tuberculosis se conmemora el 24 de marzo de cada año, el aniversario del anuncio científico original de Koch.
Albert Calmette y Camille Guérin lograron el primer éxito genuino en la inmunización contra la tuberculosis en 1906, utilizando una tuberculosis atenuada de cepa bovina. Se llamaba bacille Calmette-Guérin (BCG). La vacuna BCG se usó por primera vez en humanos en 1921 en Francia, pero recibió amplia aceptación en los Estados Unidos, Gran Bretaña y Alemania solo después de la Segunda Guerra Mundial.
La tuberculosis causó una gran preocupación pública en el siglo XIX y principios del XX a medida que la enfermedad se volvió común entre los pobres urbanos. En 1815, una de cada cuatro muertes en Inglaterra se debió al "consumo". En 1918, una de cada seis muertes en Francia todavía era causada por la tuberculosis. Después de que se determinó que la tuberculosis era contagiosa, en la década de 1880, se incluyó en una lista de enfermedades de declaración obligatoria en Gran Bretaña; se iniciaron campañas para evitar que las personas escupieran en lugares públicos, y se "alentó" a los pobres infectados a ingresar a sanatorios que se asemejaban a cárceles (los sanatorios para las clases medias y altas ofrecían una atención excelente y atención médica constante). Cualesquiera sean los beneficios del "aire fresco" y del trabajo en los sanatorios, incluso en las mejores condiciones, el 50% de los que ingresaron murieron dentro de los cinco años (alrededor de 1916).
En Europa, las tasas de tuberculosis comenzaron a aumentar a principios del siglo XVII a un nivel máximo en la década de 1800, cuando causó casi el 25% de todas las muertes. En la década de 1950, la mortalidad en Europa había disminuido en un 90%. Las mejoras en el saneamiento, la vacunación y otras medidas de salud pública comenzaron a reducir significativamente las tasas de tuberculosis incluso antes de la llegada de la estreptomicina y otros antibióticos, aunque la enfermedad seguía siendo una amenaza significativa. En 1946, el desarrollo del antibiótico estreptomicina hizo que el tratamiento efectivo y la cura de la tuberculosis fueran una realidad. Antes de la introducción de este medicamento, el único tratamiento era la intervención quirúrgica, incluida la "técnica de neumotórax", que implicaba colapsar un pulmón infectado para "descansarlo" y permitir que cicatrizaran las lesiones tuberculosas.
Debido a la aparición de MDR-TB, la cirugía se ha reintroducido para ciertos casos de infecciones de TB. Implica la eliminación de las cavidades del tórax infectadas ("ampollas") en los pulmones para reducir la cantidad de bacterias y aumentar la exposición de las bacterias restantes a los antibióticos en el torrente sanguíneo. Las esperanzas de eliminar por completo la tuberculosis se terminaron con el aumento de las cepas resistentes a los medicamentos en los años ochenta. El posterior resurgimiento de la tuberculosis dio como resultado la declaración de una emergencia sanitaria mundial por parte de la Organización Mundial de la Salud en 1993.
sociedad y Cultura
Nombres
La tuberculosis ha sido conocida por muchos nombres, desde el técnico hasta el familiar. Phthisis (Φθισις) es una palabra griega para consumo, un antiguo término para tuberculosis pulmonar; alrededor de 460 a. C., Hipócrates describió la tisis como una enfermedad de las estaciones secas. La abreviatura "TB" es la abreviatura de bacilo tuberculoso . "Consumo" fue la palabra inglesa más común del siglo XIX para la enfermedad. La raíz latina "con" que significa "completamente" está vinculada a "sumere", que significa "tomar desde abajo". En La vida y la muerte de Mr Badman, de John Bunyan, el autor llama al consumo "el capitán de todos estos hombres de la muerte". "Gran plaga blanca" también se ha utilizado.
Arte y literatura
La tuberculosis se asoció durante siglos con cualidades poéticas y artísticas entre los infectados, y también se la conoció como "la enfermedad romántica". Grandes figuras artísticas como los poetas John Keats, Percy Bysshe Shelley y Edgar Allan Poe, el compositor Frédéric Chopin, el dramaturgo Anton Chekhov, los novelistas Franz Kafka, Katherine Mansfield, Charlotte Brontë, Fyodor Dostoevsky, Thomas Mann, W. Somerset Maugham , y Robert Louis Stevenson, y los artistas Alice Neel, Jean-Antoine Watteau, Elizabeth Siddal, Marie Bashkirtseff, Edvard Munch, Aubrey Beardsley y Amedeo Modigliani tenían la enfermedad o estaban rodeados de personas que lo padecían. Una creencia generalizada era que la tuberculosis ayudaba al talento artístico. Los mecanismos físicos propuestos para este efecto incluyeron la fiebre leve y la toxemia que causó,
La tuberculosis formó un tema a menudo reutilizado en la literatura, como en The Magic Mountain , de Thomas Mann , ambientada en un sanatorio; en música, como en la canción de Van Morrison "TB Sheets"; en ópera, como en La bohème de Puccini y La Traviata de Verdi ; en arte, como en la pintura de Monet de su primera esposa Camille en su lecho de muerte; y en películas, como The Bells of St. Mary's de 1945 , protagonizada por Ingrid Bergman como monja con tuberculosis.
Esfuerzos de salud pública
La Organización Mundial de la Salud, la Fundación Bill y Melinda Gates, y el gobierno de los Estados Unidos están subsidiando una prueba diagnóstica de tuberculosis de acción rápida para su uso en países de bajos y medianos ingresos. Además de ser de acción rápida, la prueba puede determinar si hay resistencia al antibiótico rifampicina, que puede indicar tuberculosis multirresistente y es precisa en aquellos que también están infectados con el VIH. Muchos lugares con pocos recursos a partir de 2011 solo tienen acceso a microscopía de esputo.
India tuvo el mayor número total de casos de TB en el mundo en 2010, en parte debido a la mala gestión de la enfermedad en el sector de la salud pública y privada. Programas como el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis revisado están trabajando para reducir los niveles de tuberculosis entre las personas que reciben atención de salud pública.
A 2014, el EIU-healthcare informa que es necesario abordar la apatía e instar a que aumente la financiación. El informe cita, entre otros, a Lucica Ditui: "[TB] es como huérfana. Se ha descuidado incluso en países con una gran carga y a menudo olvidada por los donantes y los que invierten en intervenciones de salud".
El lento progreso ha llevado a la frustración, expresada por el director ejecutivo del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria - Mark Dybul: "tenemos las herramientas para acabar con la TB como una amenaza de pandemia y salud pública en el planeta, pero no somos haciéndolo." Varias organizaciones internacionales están presionando para lograr una mayor transparencia en el tratamiento, y más países están implementando informes obligatorios de casos al gobierno, aunque la adherencia es a menudo incompleta. En ocasiones, los proveedores de tratamiento comercial pueden recetar en exceso medicamentos de segunda línea y tratamientos complementarios, promoviendo demandas de nuevas reglamentaciones. El gobierno de Brasil brinda cuidado universal de la tuberculosis, lo que reduce este problema. A la inversa, las tasas decrecientes de infección por TB pueden no estar relacionadas con el número de programas dirigidos a reducir las tasas de infección, pero pueden estar relacionados con un mayor nivel de educación, ingresos y salud de la población. Los costos de la enfermedad, calculados por el Banco Mundial en 2009, pueden exceder los 150 mil millones de dólares por año en los países de "alta carga". La falta de progreso para erradicar la enfermedad también puede deberse a la falta de seguimiento de los pacientes, como entre los 250 millones de migrantes rurales en China.
Estigma
El progreso lento en la prevención de la enfermedad puede deberse en parte al estigma asociado con la tuberculosis. El estigma puede deberse al temor a la transmisión de las personas afectadas. Este estigma también puede surgir debido a los vínculos entre la tuberculosis y la pobreza, y en África, el SIDA. Tal estigmatización puede ser tanto real como percibida; por ejemplo, en Ghana, a las personas con TB se les prohíbe asistir a reuniones públicas.
El estigma hacia la TB puede provocar retrasos en la búsqueda de tratamiento, un menor cumplimiento del tratamiento y que los miembros de la familia mantengan la causa de la muerte en secreto, lo que permite que la enfermedad se disemine aún más. En desacuerdo está Rusia, donde el estigma se asoció con un mayor cumplimiento del tratamiento. El estigma de la TB también afecta a las personas socialmente marginadas en mayor medida y varía según las regiones.
Una forma de disminuir el estigma puede ser a través de la promoción de "clubes de TB", donde los infectados pueden compartir experiencias y ofrecer apoyo, o mediante el asesoramiento. Algunos estudios han demostrado que los programas de educación sobre la tuberculosis son eficaces para disminuir el estigma y, por lo tanto, pueden ser eficaces para aumentar la adherencia al tratamiento. A pesar de esto, los estudios sobre la relación entre la reducción del estigma y la mortalidad están ausentes a partir de 2010, y los esfuerzos similares para disminuir el estigma que rodea al SIDA han sido mínimamente efectivos. Algunos han afirmado que el estigma es peor que la enfermedad, y los proveedores de atención médica pueden reforzar involuntariamente el estigma, ya que a menudo se considera que las personas con TB son difíciles o indeseables. Una mayor comprensión de las dimensiones sociales y culturales de la tuberculosis también puede ayudar con la reducción del estigma.
Investigación
La vacuna BCG tiene limitaciones, y la investigación para desarrollar nuevas vacunas contra la tuberculosis está en curso. Una cantidad de posibles candidatos se encuentran actualmente en ensayos clínicos de fase I y II. Se están utilizando dos enfoques principales para intentar mejorar la eficacia de las vacunas disponibles. Un enfoque implica agregar una subunidad de vacuna a BCG, mientras que la otra estrategia está intentando crear nuevas y mejores vacunas vivas. MVA85A, un ejemplo de vacuna de una subunidad, actualmente en ensayos en Sudáfrica, se basa en un virus vaccinia genéticamente modificado. Se espera que las vacunas desempeñen un papel significativo en el tratamiento de la enfermedad latente y activa.
Para fomentar nuevos descubrimientos, los investigadores y los legisladores están promoviendo nuevos modelos económicos de desarrollo de vacunas, incluidos premios, incentivos fiscales y compromisos anticipados de mercado. Varios grupos, incluida Stop Partnership, South African Tuberculosis Vaccine Initiative y Aeras Global TB Vaccine Foundation, participan en la investigación. Entre estos, Aeras Global TB Vaccine Foundation recibió una donación de más de $ 280 millones (EE. UU.) De la Fundación Bill y Melinda Gates para desarrollar y otorgar licencias de una vacuna mejorada contra la tuberculosis para su uso en países de alta carga.
Se están estudiando varios medicamentos para la tuberculosis resistente a múltiples fármacos, que incluyen bedaquilina y delamanid. Bedaquiline recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) a fines de 2012. La seguridad y eficacia de estos nuevos agentes aún son inciertas, ya que se basan en los resultados de estudios relativamente pequeños. Sin embargo, los datos existentes sugieren que los pacientes que toman bedaquilina además del tratamiento estándar de TB tienen cinco veces más probabilidades de morir que los que no tienen el nuevo medicamento, lo que ha resultado en artículos de revistas médicas que plantean preguntas sobre políticas sanitarias sobre por qué la FDA aprobó el medicamento vínculos con la compañía que hace que la bedaquilina influya en el apoyo de los médicos para su uso.
Otros animales
Las micobacterias infectan a muchos animales diferentes, incluidos pájaros, roedores y reptiles. La subespecie Mycobacterium tuberculosis , sin embargo, raramente está presente en animales salvajes. Un esfuerzo para erradicar la tuberculosis bovina causada por Mycobacterium bovis de las manadas de ganado y venados de Nueva Zelanda ha tenido un éxito relativo. Los esfuerzos en Gran Bretaña han sido menos exitosos.
A partir de 2015, la tuberculosis parece estar muy extendida entre los elefantes cautivos en los Estados Unidos. Se cree que los animales originalmente adquirieron la enfermedad de los humanos, un proceso llamado zoonosis inversa. Debido a que la enfermedad puede diseminarse por el aire e infectar a humanos y otros animales, es un problema de salud pública que afecta a los circos y zoológicos.