Neumonía
Definición
| Neumonía | |
|---|---|
| Sinónimos | Neumonitis, bronconeumonía |
 | |
| Radiografía de tórax de una neumonía causada por influenza y Haemophilus influenzae . Consolidación del lóbulo inferior derecho marcada con una flecha. | |
La neumonía es una afección inflamatoria del pulmón que afecta principalmente a los pequeños sacos de aire conocidos como alvéolos. Típicamente, los síntomas incluyen una combinación de tos productiva o seca, dolor de pecho, fiebre y dificultad para respirar. La gravedad es variable.
La neumonía generalmente es causada por una infección con virus o bacterias y, con menor frecuencia, por otros microorganismos, ciertos medicamentos y afecciones, como las enfermedades autoinmunes. Los factores de riesgo incluyen otras enfermedades pulmonares como fibrosis quística, EPOC y asma, diabetes, insuficiencia cardíaca, antecedentes de tabaquismo, poca capacidad para toser como un accidente cerebrovascular o un sistema inmune débil. El diagnóstico a menudo se basa en los síntomas y el examen físico. La radiografía de tórax, los análisis de sangre y el cultivo de esputo pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. La enfermedad puede clasificarse según el lugar donde se adquirió con neumonía asociada a la comunidad, al hospital o a la atención médica.
Hay vacunas disponibles para prevenir ciertos tipos de neumonía. Otros métodos de prevención incluyen lavarse las manos y no fumar. El tratamiento depende de la causa subyacente. La neumonía que se cree que es debida a bacterias se trata con antibióticos. Si la neumonía es grave, la persona afectada generalmente está hospitalizada. La terapia con oxígeno se puede usar si los niveles de oxígeno son bajos.
La neumonía afecta aproximadamente a 450 millones de personas en todo el mundo (7% de la población) y resulta en alrededor de 4 millones de muertes por año. William Osler consideró a la neumonía en el siglo XIX como "el capitán de los hombres de la muerte". Con la introducción de antibióticos y vacunas en el siglo XX, la supervivencia mejoró. Sin embargo, en los países en desarrollo, y entre los muy ancianos, los muy jóvenes y los enfermos crónicos, la neumonía sigue siendo una de las principales causas de muerte. La neumonía a menudo acorta el sufrimiento entre los que ya están cerca de la muerte y, por lo tanto, se la ha llamado "la amiga del anciano".
Signos y síntomas
| Frecuencia de los síntomas | |
|---|---|
| Síntoma | Frecuencia |
| Tos | |
| Fatiga | |
| Fiebre | |
| Falta de aliento | |
| Esputo | |
| Dolor de pecho | |
Las personas con neumonía infecciosa a menudo tienen tos productiva, fiebre acompañada de escalofríos, dificultad para respirar, dolor agudo o punzante en el pecho durante las respiraciones profundas, y una mayor frecuencia de respiración. En las personas de edad avanzada, la confusión puede ser el signo más prominente.
Los signos y síntomas típicos en niños menores de cinco años son fiebre, tos y respiración rápida o difícil. La falta no es muy específica, como ocurre en muchas otras enfermedades comunes, puede estar ausente en aquellos con enfermedad grave, desnutrición o en los ancianos. Además, con frecuencia no se presenta tos en niños menores de 2 meses. Los signos y síntomas más graves en los niños pueden incluir piel teñida de azul, falta de voluntad para beber, convulsiones, vómitos continuos, temperaturas extremas o disminución del nivel de conciencia.
Los casos bacterianos y virales de neumonía generalmente están presentes con síntomas similares. Algunas causas están asociadas con características clínicas clásicas, pero no específicas. La neumonía causada por Legionella puede ocurrir con dolor abdominal, diarrea o confusión. La neumonía causada por Streptococcus pneumoniae se asocia con esputo de color oxidado. La neumonía causada por Klebsiella puede tener esputo sanguinolento a menudo descrito como "grosella gelatina". El esputo sangriento (conocido como hemoptisis) también puede ocurrir con tuberculosis, neumonía Gram negativa, abscesos pulmonares y más comúnmente bronquitis aguda. Neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae puede ocurrir en asociación con hinchazón de los ganglios linfáticos en el cuello, dolor en las articulaciones o una infección del oído medio. La neumonía viral se presenta más comúnmente con sibilancias que la neumonía bacteriana. La neumonía se dividió históricamente en "típica" y "atípica" en función de la creencia de que la presentación predijo la causa subyacente. Sin embargo, la evidencia no ha apoyado esta distinción, por lo tanto, ya no se enfatiza.
Porque
La neumonía se debe a infecciones causadas principalmente por bacterias o virus y menos comúnmente por hongos y parásitos. Aunque se identifican más de 100 cepas de agentes infecciosos, solo unos pocos son responsables de la mayoría de los casos. Las infecciones mixtas con ambos virus y bacterias pueden ocurrir en aproximadamente el 45% de las infecciones en niños y el 15% de las infecciones en adultos. Un agente causal puede no aislarse en aproximadamente la mitad de los casos a pesar de las pruebas cuidadosas.
El término neumonía a veces se aplica más ampliamente a cualquier condición que resulte en la inflamación de los pulmones (causada, por ejemplo, por enfermedades autoinmunes, quemaduras químicas o reacciones a medicamentos); Sin embargo, esta inflamación se conoce con más precisión como neumonitis.
Las condiciones y los factores de riesgo que predisponen a la neumonía incluyen fumar, inmunodeficiencia, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática y vejez. El uso de medicamentos supresores de ácido, como los inhibidores de la bomba de protones o los bloqueadores H2, se asocia con un mayor riesgo de neumonía. Aproximadamente el 10% de las personas que requieren ventilación mecánica desarrollan neumonía asociada al ventilador, y las personas con sonda de alimentación gástrica tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía por aspiración. Para las personas con variantes específicas del gen FER, el riesgo de muerte se reduce en la sepsis causada por la neumonía. Sin embargo, para aquellos con variantes de TLR6, aumenta el riesgo de contraer la enfermedad de los legionarios.
Bacteria
Las bacterias son la causa más común de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con Streptococcus pneumoniae aislado en casi el 50% de los casos. Otras bacterias comúnmente aisladas incluyen Haemophilus influenzae en 20%, Chlamydophila pneumoniae en 13% y Mycoplasma pneumoniae en 3% de los casos; Staphylococcus aureus ; Moraxella catarrhalis ; Legionella pneumophila ; y bacilos gramnegativos. Varias versiones de las infecciones antes mencionadas son cada vez más comunes, incluyendo Streptococcus pneumoniae resistente a los medicamentos (DRSP) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA).
La propagación de organismos se ve facilitada cuando hay factores de riesgo presentes. El alcoholismo está asociado con Streptococcus pneumoniae , organismos anaeróbicos y Mycobacterium tuberculosis ; fumar facilita los efectos de Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis y Legionella pneumophila . La exposición a las aves está asociada con Chlamydia psittaci ; animales de granja con Coxiella burnetti ; aspiración del contenido estomacal con organismos anaeróbicos; y fibrosis quística con Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus . steotococos neumonia es más común en el invierno, y debe sospecharse en personas que aspiran una gran cantidad de organismos anaeróbicos.
Virus
En los adultos, los virus representan aproximadamente un tercio y en los niños en alrededor del 15% de los casos de neumonía. Los agentes comúnmente implicados incluyen rinovirus, coronavirus, virus de la gripe, virus sincitial respiratorio (VSR), adenovirus y parainfluenza. El virus del herpes simple rara vez causa neumonía, excepto en grupos tales como: recién nacidos, personas con cáncer, receptores de trasplantes y personas con quemaduras importantes. Las personas que siguen un trasplante de órgano o aquellos que de otra manera están inmunocomprometidos presentan altas tasas de citomegaloviruspneumonía. Aquellos con infecciones virales pueden infectarse secundariamente con la bacteria Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae, particularmente cuando otros problemas de salud están presentes. Diferentes virus predominan en diferentes períodos del año; durante la temporada de influenza, por ejemplo, la influenza puede representar más de la mitad de todos los casos virales. También se producen ocasionalmente brotes de otros virus, incluidos hantavirus y coronavirus .
Hongos
La neumonía fúngica es poco común, pero ocurre con mayor frecuencia en personas con sistemas inmunológicos debilitados debido al SIDA, a medicamentos inmunosupresores u otros problemas médicos. Con mayor frecuencia es causada por Histoplasma capsulatum , blastomyces, Cryptococcus neoformans , Pneumocystis jiroveci ( neumonía por Pneumocystis o PCP) y Coccidioides immitis . La histoplasmosis más común en la cuenca del río Mississippi y la coccidioidomicosis es más común en el suroeste de los Estados Unidos. El número de casos ha ido en aumento en la segunda mitad del siglo 20 debido al aumento de los viajes y las tasas de inmunosupresión en la población. Para las personas infectadas con VIH / SIDA, la PCP es una infección oportunista común.
Parásitos
Una variedad de parásitos puede afectar los pulmones, incluyendo Toxoplasma gondii , Strongyloides stercoralis , Ascaris lumbricoides y Plasmodium malariae . Estos organismos generalmente entran al cuerpo a través del contacto directo con la piel, la ingestión o a través de un vector de insectos. A excepción de Paragonimus westermani , la mayoría de los parásitos no afectan específicamente a los pulmones, sino que afectan a los pulmones de manera secundaria a otros sitios. Algunos parásitos, en particular los que pertenecen a Ascaris y Strongyloides géneros, estimulan una reacción eosinófila fuerte, que puede dar lugar a la neumonía eosinofílica. En otras infecciones, como la malaria, la afectación pulmonar se debe principalmente a la inflamación sistémica inducida por citoquinas. En el mundo desarrollado, estas infecciones son más comunes en personas que regresan de viajes o en inmigrantes. En todo el mundo, estas infecciones son más comunes en los inmunodeficientes.
No infeccioso
La neumonía intersticial idiopática o la neumonía no infecciosa es una clase de enfermedades pulmonares difusas. Incluyen daño alveolar difuso, neumonía organizada, neumonía intersticial inespecífica, neumonía intersticial linfocítica, neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria, enfermedad pulmonar intersticial y neumonía intersticial habitual.
Mecanismos
La neumonía frecuentemente comienza como una infección del tracto respiratorio superior que se mueve hacia el tracto respiratorio inferior. Es un tipo de neumonitis (inflamación pulmonar). La flora normal de las vías respiratorias superiores brinda protección al competir con los patógenos por nutrientes. En las vías respiratorias inferiores, los reflejos de la glotis, las acciones de las proteínas del complemento y las inmunoglobulinas son importantes para la protección. La microaspiración de secreciones contaminadas puede infectar las vías respiratorias inferiores y causar neumonía. La virulencia del organismo, la cantidad de organismos para iniciar una infección y la respuesta inmune del cuerpo contra la infección, todo determina el progreso de la neumonía.
Viral
Los virus pueden llegar al pulmón por varias rutas diferentes. El virus sincicial respiratorio generalmente se contrae cuando las personas tocan objetos contaminados y luego se tocan los ojos o la nariz. Otras infecciones virales ocurren cuando se inhalan gotitas contaminadas en el aire a través de la boca o la nariz. Una vez en la vía aérea superior, los virus pueden abrirse paso en los pulmones, donde invaden las células que recubren las vías respiratorias, los alvéolos o el parénquima pulmonar. Algunos virus como el sarampión y el herpes simple pueden llegar a los pulmones a través de la sangre. La invasión de los pulmones puede conducir a diversos grados de muerte celular. Cuando el sistema inmune responde a la infección, puede causar aún más daño a los pulmones. Principalmente los glóbulos blancos, principalmente las células mononucleares, generan la inflamación. Además de dañar los pulmones, muchos virus afectan simultáneamente otros órganos y por lo tanto interrumpen otras funciones del cuerpo. Los virus también hacen que el cuerpo sea más susceptible a las infecciones bacterianas; de esta manera, la neumonía bacteriana puede ocurrir al mismo tiempo que la neumonía viral.
Bacteriano
La mayoría de las bacterias ingresan a los pulmones a través de pequeñas aspiraciones de organismos que residen en la garganta o la nariz. La mitad de las personas normales tienen estas pequeñas aspiraciones durante el sueño. Mientras que la garganta siempre contiene bacterias, las potencialmente infecciosas residen allí solo en ciertos momentos y bajo ciertas condiciones. Una minoría de tipos de bacterias como Mycobacterium tuberculosis y Legionella pneumophila llegar a los pulmones a través de gotitas contaminadas en el aire. Las bacterias también pueden diseminarse a través de la sangre. Una vez en los pulmones, las bacterias pueden invadir los espacios entre las células y entre los alvéolos, donde los macrófagos y los neutrófilos (glóbulos blancos defensivos) intentan inactivar la bacteria. Los neutrófilos también liberan citoquinas, lo que provoca una activación general del sistema inmune. Esto conduce a la fiebre, escalofríos y fatiga comunes en la neumonía bacteriana. Los neutrófilos, las bacterias y el líquido de los vasos sanguíneos circundantes llenan los alvéolos, lo que resulta en la consolidación que se observa en los rayos X del tórax.
Diagnóstico
La neumonía generalmente se diagnostica en base a una combinación de signos físicos y una radiografía de tórax. Sin embargo, la causa subyacente puede ser difícil de confirmar, ya que no existe una prueba definitiva capaz de distinguir entre origen bacteriano y no bacteriano.
La Organización Mundial de la Salud ha definido la neumonía en niños clínicamente basada en tos o dificultad para respirar y una frecuencia respiratoria rápida, tiraje de tórax o disminución del nivel de conciencia. Una frecuencia respiratoria rápida se define como mayor a 60 respiraciones por minuto en niños menores de 2 meses, más de 50 respiraciones por minuto en niños de 2 meses a 1 año de edad, o más de 40 respiraciones por minuto en niños de 1 a 5 años. En los niños, los niveles bajos de oxígeno y la extracción de tórax son más sensibles que los crepitantes del pecho con un estetoscopio o un aumento en la frecuencia respiratoria. Los gruñidos y las quemaduras nasales pueden ser otros signos útiles en niños menores de cinco años. La falta de sibilancia es un indicador de Mycoplasma pneumoniae en niños con neumonía, pero como indicador no es lo suficientemente preciso como para decidir si se debe usar o no tratamiento con macrólidos. La presencia de dolor en el pecho en niños con neumonía duplica la probabilidad de Mycoplasma pneumoniae .
En general, en adultos, las investigaciones no son necesarias en casos leves. Existe un riesgo muy bajo de neumonía si todos los signos vitales y la auscultación son normales. En personas que requieren hospitalización, se recomiendan oximetría de pulso, radiografía de tórax y análisis de sangre, que incluyen un hemograma completo, electrolitos séricos, nivel de proteína C reactiva y posiblemente pruebas de función hepática. La procalcitonina puede ayudar a determinar la causa y apoyar a quienes deben recibir antibióticos. Se recomiendan los antibióticos si el nivel de procalcitonina alcanza 0,25 μg / l, se recomienda encarecidamente que alcance 0,5 μg / l, y se recomienda enfáticamente si el nivel está por debajo de 0,10 μg / l. Para aquellos con PCR inferior a 20 mg / L sin evidencia convincente de neumonía, no se recomiendan los antibióticos.
El diagnóstico de una enfermedad similar a la gripe se puede hacer según los signos y síntomas; Sin embargo, la confirmación de una infección de influenza requiere pruebas. Por lo tanto, el tratamiento se basa con frecuencia en la presencia de influenza en la comunidad o en una prueba rápida de influenza.
Examen físico
El examen físico a veces puede revelar presión arterial baja, frecuencia cardíaca alta o baja saturación de oxígeno. La frecuencia respiratoria puede ser más rápida de lo normal, y esto puede ocurrir uno o dos días antes que otros signos. El examen del tórax puede ser normal, pero puede mostrar una disminución de la expansión del tórax en el lado afectado. Los sonidos de aliento áspero de las vías respiratorias más grandes que se transmiten a través del pulmón inflamado se denominan respiración bronquial y se escuchan al auscultar con un estetoscopio. Se pueden escuchar crepitantes (estertores) en el área afectada durante la inspiración. La percusión puede embotarse sobre el pulmón afectado, y la resonancia vocal aumentada, en lugar de disminuir, distingue la neumonía de un derrame pleural.
Imágenes
Una radiografía de tórax se utiliza con frecuencia en el diagnóstico. En personas con enfermedad leve, las imágenes son necesarias solo en aquellos con complicaciones potenciales, aquellos que no han mejorado con el tratamiento o aquellos en los que la causa es incierta. Si una persona está suficientemente enferma como para requerir hospitalización, se recomienda una radiografía de tórax. Los hallazgos no siempre coinciden con la gravedad de la enfermedad y no se separan de manera confiable entre la infección bacteriana y la infección viral.
Las presentaciones de rayos X de la neumonía pueden clasificarse como neumonía lobar, bronconeumonía (también conocida como neumonía lobular) y neumonía intersticial. La neumonía bacteriana adquirida en la comunidad muestra clásicamente la consolidación pulmonar de un lóbulo segmentario del pulmón, que se conoce como neumonía lobar. Sin embargo, los hallazgos pueden variar y otros patrones son comunes en otros tipos de neumonía. La neumonía por aspiración puede presentarse con opacidades bilaterales principalmente en las bases de los pulmones y en el lado derecho. Las radiografías de neumonía viral pueden parecer normales, aparecer hiperinfladas, tener áreas desiguales bilaterales o presentar neumonía bacteriana similar con consolidación lobar. Los hallazgos radiológicos pueden no estar presentes en las primeras etapas de la enfermedad, especialmente en presencia de deshidratación, o puede ser difícil de interpretar en personas obesas o con antecedentes de enfermedad pulmonar. Las complicaciones como el derrame pleural también se pueden encontrar en las radiografías de tórax. La radiografía de tórax laterolateral puede aumentar la precisión diagnóstica de la consolidación pulmonar y el derrame pleural. Una tomografía computarizada puede brindar información adicional en casos indeterminados. La tomografía computarizada también puede proporcionar más detalles en aquellos con una radiografía de tórax poco clara (por ejemplo, neumonía oculta en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)) y es capaz de excluir embolia pulmonar y neumonía fúngica y detectar absceso pulmonar en aquellos que no responden a los tratamientos Sin embargo, la tomografía computarizada es más costosa, tiene una dosis más alta de radiación y no puede hacerse al lado de la cama. La radiografía de tórax laterolateral puede aumentar la precisión diagnóstica de la consolidación pulmonar y el derrame pleural. Una tomografía computarizada puede brindar información adicional en casos indeterminados. La tomografía computarizada también puede proporcionar más detalles en aquellos con una radiografía de tórax poco clara (por ejemplo, neumonía oculta en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)) y es capaz de excluir embolia pulmonar y neumonía fúngica y detectar absceso pulmonar en aquellos que no responden a los tratamientos Sin embargo, la tomografía computarizada es más costosa, tiene una dosis más alta de radiación y no puede hacerse al lado de la cama. La radiografía de tórax laterolateral puede aumentar la precisión diagnóstica de la consolidación pulmonar y el derrame pleural. Una tomografía computarizada puede brindar información adicional en casos indeterminados. La tomografía computarizada también puede proporcionar más detalles en aquellos con una radiografía de tórax poco clara (por ejemplo, neumonía oculta en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)) y es capaz de excluir embolia pulmonar y neumonía fúngica y detectar absceso pulmonar en aquellos que no responden a los tratamientos Sin embargo, la tomografía computarizada es más costosa, tiene una dosis más alta de radiación y no puede hacerse al lado de la cama.
La ecografía pulmonar también puede ser útil para ayudar a hacer el diagnóstico. El ultrasonido no contiene radiación y se puede hacer al lado de la cama. Sin embargo, el ultrasonido requiere habilidades específicas para operar la máquina e interpretar los hallazgos. Puede ser más preciso que la radiografía de tórax.
Neumonía vista por ultrasonido
Neumonía del lóbulo medio derecho en un niño como se ve en la radiografía simple
Microbiología
En pacientes manejados en la comunidad, la determinación del agente causal no es rentable y, por lo general, no altera el manejo. Para las personas que no responden al tratamiento, se debe considerar el cultivo de esputo y el cultivo de Mycobacterium tuberculosis debe llevarse a cabo en personas con tos crónica productiva. La evaluación microbiológica también está indicada en casos de neumonía grave, alcoholismo, asplenia, inmunosupresión, infección por VIH y abuso de alcohol. Aunque el hemocultivo positivo y el cultivo de líquido pleural establecen definitivamente el diagnóstico del tipo de microorganismo involucrado, un cultivo de esputo positivo debe interpretarse teniendo en cuenta la posibilidad de colonización del tracto respiratorio. Se pueden recomendar pruebas para otros organismos específicos durante los brotes, por razones de salud pública. En los pacientes hospitalizados por enfermedad grave, se recomiendan tanto el esputo como los hemocultivos, así como la determinación de la presencia de antígenos en la orina para determinar la presencia de Legionella y Streptococcus.. Las infecciones virales pueden confirmarse mediante la detección del virus o sus antígenos con cultivo o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), entre otras técnicas. El micoplasma , la legionella , el estreptococo y la clamidia también se pueden detectar mediante técnicas de PCR en el lavado broncoalveolar y el hisopado nasofaríngeo. El agente causal se determina en solo el 15% de los casos con pruebas microbiológicas de rutina.
Clasificación
La neumonitis se refiere a la inflamación pulmonar; La neumonía se refiere a la neumonitis, generalmente debido a una infección, pero a veces no infecciosa, que tiene la característica adicional de la consolidación pulmonar. La neumonía se clasifica más comúnmente por el lugar o la forma en que se adquirió: neumonía adquirida en la comunidad, aspiración, asociada a la atención médica, adquirida en el hospital y asociada al ventilador. También se puede clasificar por el área de pulmón afectada: neumonía lobar, neumonía bronquial y neumonía intersticial aguda; o por el organismo causante. La neumonía en los niños también puede clasificarse según los signos y síntomas como no grave, grave o muy grave.
El entorno en el que se desarrolla la neumonía es importante para el tratamiento, ya que se correlaciona con los patógenos sospechosos, los mecanismos que son probables, los antibióticos que pueden funcionar o fallan y las complicaciones que se pueden esperar según el estado de salud de la persona.
Comunidad
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se adquiere en la comunidad, fuera de las instalaciones de atención médica. En comparación con la neumonía asociada a la atención médica, es menos probable que involucre bacterias resistentes a múltiples fármacos. Aunque estos últimos ya no son raros en CAP, aún son menos probables.
Cuidado de la salud
La neumonía asociada a la atención médica (HCAP, por sus siglas en inglés) es una infección asociada a la exposición reciente al sistema de atención médica, que incluye hospital, clínica ambulatoria, hogar de ancianos, centro de diálisis, tratamiento de quimioterapia o atención domiciliaria. HCAP a veces se llama MCAP (neumonía asociada a la atención médica).
Hospital
La neumonía adquirida en el hospital se adquiere en un hospital, específicamente, una neumonía que ocurre 48 horas o más después del ingreso, que no estaba incubando en el momento de la admisión. Es probable que involucre infecciones adquiridas en el hospital, con mayor riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos. Además, debido a que los pacientes del hospital a menudo están enfermos (por lo que están presentes en el hospital), los trastornos de acompañamiento son un problema.
Ventilador
La neumonía asociada a ventiladores ocurre en personas que respiran con la ayuda de la ventilación mecánica. La neumonía asociada al respirador se define específicamente como neumonía que surge más de 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal.
Diagnóstico diferencial
Varias enfermedades pueden presentarse con signos y síntomas similares a los de la neumonía, como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, edema pulmonar, bronquiectasia, cáncer de pulmón y émbolos pulmonares. A diferencia de la neumonía, el asma y la EPOC suelen presentarse con sibilancias, el edema pulmonar se presenta con un electrocardiograma anormal, el cáncer y las bronquiectasias se presentan con una tos de mayor duración y los émbolos pulmonares presentan un dolor agudo de pecho y dificultad para respirar. La neumonía leve debe diferenciarse de la infección del tracto respiratorio superior (URTI). La neumonía severa debe diferenciarse de la insuficiencia cardíaca aguda. Los infiltrados pulmonares que se resolvieron después de la ventilación mecánica deberían indicar insuficiencia cardíaca y atelectasia en lugar de neumonía. Para la neumonía recurrente, cáncer de pulmón subyacente, metástasis,
Prevención
La prevención incluye la vacunación, las medidas ambientales y el tratamiento adecuado de otros problemas de salud. Se cree que, si se instituyen medidas preventivas apropiadas a nivel mundial, la mortalidad entre los niños podría reducirse en 400 000; y, si el tratamiento adecuado estuviera universalmente disponible, las muertes infantiles podrían reducirse en otros 600,000.
Vacunación
La vacunación previene contra ciertas neumonías bacterianas y virales tanto en niños como en adultos. Las vacunas contra la influenza son modestamente efectivas para prevenir los síntomas de la influenza. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación anual contra la influenza para cada persona de 6 meses en adelante. Inmunizar a los trabajadores de la salud disminuye el riesgo de neumonía viral entre sus pacientes.
Las vacunas contra Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae tienen buena evidencia para respaldar su uso. Existe una fuerte evidencia para vacunar a niños menores de 2 años contra Streptococcus pneumoniae (vacuna antineumocócica conjugada). Vacunar a los niños contra Streptococcus pneumoniae ha llevado a una disminución en la tasa de estas infecciones en adultos, debido a que muchos adultos contraen infecciones de niños. A Streptococcus pneumoniae la vacuna está disponible para adultos y se ha encontrado que disminuye el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva, pero no hay pruebas suficientes para sugerir el uso de la vacuna antineumocócica para prevenir la neumonía o la mortalidad en la población adulta en general. El CDC recomienda que los niños pequeños y adultos mayores de 65 años reciban la vacuna antineumocócica, así como los niños mayores o los adultos más jóvenes que tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad neumocócica. Se ha demostrado que la vacuna antineumocócica reduce el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero no reduce la mortalidad o el riesgo de hospitalización en personas con esta afección. Se sugiere que las personas con EPOC tengan una vacuna antineumocócica.
Medicamentos
Cuando ocurren brotes de influenza, medicamentos como la amantadina o la rimantadina pueden ayudar a prevenir la afección; sin embargo, están asociados con los efectos secundarios. Zanamivir u oseltamivir disminuyen las posibilidades de que las personas que están expuestas al virus desarrollen síntomas; sin embargo, se recomienda tener en cuenta los posibles efectos secundarios.
Otro
Se recomienda el abandono del hábito de fumar y la reducción de la contaminación del aire en interiores, como la cocción en interiores con madera o estiércol. Fumar parece ser el mayor factor de riesgo para la neumonía neumocócica en adultos sanos. La higiene de las manos y la tos dentro de la manga también pueden ser medidas preventivas efectivas. El uso de máscaras quirúrgicas por parte del enfermo también puede prevenir enfermedades.
El tratamiento adecuado de enfermedades subyacentes (como VIH / SIDA, diabetes mellitus y malnutrición) puede disminuir el riesgo de neumonía. En los niños menores de 6 meses de edad, la lactancia exclusiva reduce tanto el riesgo como la gravedad de la enfermedad. En aquellos con VIH / SIDA y un conteo de CD4 de menos de 200 células / uL, el antibiótico trimetoprim / sulfametoxazol disminuye el riesgo de neumonía por Pneumocystis y también es útil para la prevención en aquellos que están inmunocomprometidos pero que no tienen VIH.
El análisis de las mujeres embarazadas para detectar estreptococos del grupo B y Chlamydia trachomatis y la administración de tratamiento con antibióticos, de ser necesario, reduce las tasas de neumonía en los bebés; las medidas preventivas para la transmisión del VIH de madre a hijo también pueden ser eficaces. No se ha encontrado que succionar la boca y la garganta de los bebés con líquido amniótico teñido de meconio reduzca la tasa de neumonía por aspiración y puede causar daño potencial, por lo que esta práctica no se recomienda en la mayoría de las situaciones. En los ancianos frágiles, una buena atención de la salud bucal puede reducir el riesgo de neumonía por aspiración. La administración de suplementos de zinc en niños de 2 meses a 5 años de edad parece reducir las tasas de neumonía.
Para las personas con niveles bajos de vitamina C en su dieta o sangre, se puede sugerir la ingesta de suplementos de vitamina C para disminuir el riesgo de neumonía, aunque no hay evidencia sólida de beneficio. No hay pruebas suficientes para recomendar que la población en general tome vitamina C para prevenir la neumonía.
Para adultos y niños en el hospital que requieren un respirador, no hay evidencia sólida que indique una diferencia entre los intercambiadores de calor y humedad y los humidificadores calentados para prevenir la neumonía.
administración
| CURB-65 | |
|---|---|
| Síntoma | Puntos |
| C onfusion | |
| U rea> 7 mmol / l | |
| R tasa espiratoria> 30 | |
| S B P <90 mmHg, D B P <60 mmHg | |
| Edad> = 65 | |
Los antibióticos orales, el descanso, los analgésicos simples y los líquidos suelen ser suficientes para una resolución completa. Sin embargo, aquellos con otras afecciones médicas, los ancianos o aquellos con problemas importantes para respirar pueden necesitar cuidados más avanzados. Si los síntomas empeoran, la neumonía no mejora con el tratamiento en el hogar, o si ocurren complicaciones, es posible que se requiera hospitalización. En todo el mundo, aproximadamente el 7-13% de los casos en los niños resultan en hospitalización, mientras que en el mundo desarrollado se admite entre el 22 y el 42% de los adultos con neumonía adquirida en la comunidad. La puntuación CURB-65 es útil para determinar la necesidad de admisión en adultos. Si el puntaje es 0 o 1, las personas generalmente se pueden manejar en casa; si es 2, se necesita una corta estadía en el hospital o seguimiento cercano; si es 3-5, se recomienda la hospitalización. En niños, aquellos con dificultad respiratoria o saturaciones de oxígeno de menos del 90% deben ser hospitalizados. La utilidad de la fisioterapia torácica en la neumonía aún no se ha determinado. La ventilación no invasiva puede ser beneficiosa en los ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Se ha demostrado que los medicamentos para la tos que no requieren receta médica son efectivos y el uso de zinc en los niños. No hay pruebas suficientes para mucolíticos. No hay pruebas sólidas para recomendar que los niños que tienen neumonía no relacionada con el sarampión tomen suplementos de vitamina A. Para aquellos con sepsis, se deben infundir 30 ml / kg de cristaloides para corregir la hipotensión. Se ha demostrado que los medicamentos para la tos que no requieren receta médica son efectivos y el uso de zinc en los niños. No hay pruebas suficientes para mucolíticos. No hay pruebas sólidas para recomendar que los niños que tienen neumonía no relacionada con el sarampión tomen suplementos de vitamina A. Para aquellos con sepsis, se deben infundir 30 ml / kg de cristaloides para corregir la hipotensión. Se ha demostrado que los medicamentos para la tos que no requieren receta médica son efectivos y el uso de zinc en los niños. No hay pruebas suficientes para mucolíticos. No hay pruebas sólidas para recomendar que los niños que tienen neumonía no relacionada con el sarampión tomen suplementos de vitamina A. Para aquellos con sepsis, se deben infundir 30 ml / kg de cristaloides para corregir la hipotensión.
Bacteriano
Los antibióticos mejoran los resultados en aquellos con neumonía bacteriana. La primera dosis de antibióticos se debe administrar lo antes posible. El aumento en el uso de antibióticos, sin embargo, puede conducir al desarrollo de cepas de bacterias resistentes a los antimicrobianos. La elección de antibióticos depende inicialmente de las características de la persona afectada, como la edad, la salud subyacente y la ubicación de la infección. El uso de antibióticos también se asocia con efectos secundarios como náuseas, diarrea, mareos, distorsión del sabor o dolores de cabeza. En el Reino Unido, se recomienda el tratamiento antes de los resultados de cultivo con amoxicilina como la primera línea para la neumonía adquirida en la comunidad, con doxiciclina o claritromicina como alternativas. En América del Norte, donde las formas "atípicas" de neumonía adquirida en la comunidad son más comunes, los macrólidos (como la azitromicina o la eritromicina), y la doxiciclina han desplazado a la amoxicilina como tratamiento de primera línea para pacientes ambulatorios en adultos. En niños con síntomas leves o moderados, la amoxicilina por vía oral sigue siendo la primera línea. El uso de fluoroquinolonas en casos no complicados se desaconseja debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y la generación de resistencia a la luz de que no hay un mayor beneficio clínico.
Para aquellos que requieren hospitalización y se contagiaron de neumonía en la comunidad, se recomienda el uso de una β-lactama, como la cefazolina más macrólidos, como la azitromicina o las fluoroquinolonas.
La duración del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez días, pero la evidencia creciente sugiere que los cursos más cortos (3-5 días) pueden ser efectivos para ciertos tipos de neumonía y pueden reducir el riesgo de resistencia a los antibióticos. Para la neumonía asociada con un ventilador causado por bacilos gramnegativos no fermentadores (NF-GNB), un ciclo más corto de antibióticos aumenta el riesgo de que regrese la neumonía. Las recomendaciones para la neumonía adquirida en el hospital incluyen cefalosporinas de tercera y cuarta generación, carbapenémicos, fluoroquinolonas, aminoglucósidos y vancomicina. Estos antibióticos a menudo se administran por vía intravenosa y se usan en combinación. En aquellos tratados en el hospital, más del 90% mejora con los antibióticos iniciales. Para las personas con neumonía adquirida por ventilador, la elección de la terapia con antibióticos dependerá de la persona ". s riesgo de estar infectado con una cepa de bacterias que es resistente a múltiples medicamentos. Una vez que esté clínicamente estable, los antibióticos por vía intravenosa deben transferirse a los antibióticos orales. Para aquellos con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o infecciones por Legionella , los antibióticos prolongados pueden ser beneficiosos.
La adición de corticosteroides al tratamiento antibiótico estándar parece mejorar los resultados, reducir la mortalidad y la morbilidad en adultos con neumonía grave adquirida en la comunidad y reducir la morbilidad en adultos y niños con neumonía no grave adquirida en la comunidad. Existen efectos adversos asociados con el uso de corticosteroides, como hiperglucemia y sobreinfección. Existe alguna evidencia de que agregar corticosteroides al tratamiento estándar de neumonía PCP puede ser beneficioso para las personas que están infectadas con el VIH.
El uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) junto con los antibióticos no parece reducir la mortalidad y el uso de rutina para tratar la neumonía no está respaldado por la evidencia.
Viral
Los inhibidores de neuraminidasa se pueden usar para tratar la neumonía viral causada por los virus de la influenza (influenza A e influenza B). No se recomiendan medicamentos antivirales específicos para otros tipos de neumonías virales adquiridas en la comunidad, incluidos el coronavirus SARS, adenovirus, hantavirus y virus parainfluenza. La influenza A puede tratarse con rimantadina o amantadina, mientras que la influenza A o B puede tratarse con oseltamivir, zanamivir o peramivir. Estos son de mayor beneficio si se inician dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas. Muchas cepas de la influenza A H5N1, también conocida como influenza aviar o "gripe aviar", han mostrado resistencia a la rimantadina y la amantadina. Algunos expertos recomiendan el uso de antibióticos en la neumonía viral, ya que es imposible descartar una infección bacteriana complicada. La Sociedad Torácica Británica recomienda que los antibióticos sean retenidos en aquellos con enfermedad leve. El uso de corticosteroides es controvertido.
Aspiración
En general, la neumonitis por aspiración se trata de forma conservadora con antibióticos indicados solo para la neumonía por aspiración. La elección del antibiótico dependerá de varios factores, incluido el supuesto microorganismo causal y si la neumonía se adquirió en la comunidad o se desarrolló en un entorno hospitalario. Las opciones comunes incluyen clindamicina, una combinación de un antibiótico beta-lactámico y metronidazol, o un aminoglucósido. Los corticosteroides a veces se utilizan en la neumonía por aspiración, pero existen pruebas limitadas para respaldar su efectividad.
Pronóstico
Con el tratamiento, la mayoría de los tipos de neumonía bacteriana se estabilizarán en 3-6 días. A menudo, transcurren algunas semanas hasta que se resuelven la mayoría de los síntomas. El hallazgo de rayos X suele ser claro en cuatro semanas y la mortalidad es baja (menos del 1%). En personas mayores o personas con otros problemas pulmonares, la recuperación puede demorar más de 12 semanas. En las personas que requieren hospitalización, la mortalidad puede ser tan alta como 10%, y en aquellos que requieren cuidados intensivos puede llegar a 30-50%. La neumonía es la infección adquirida en el hospital más común que causa la muerte. Antes del advenimiento de los antibióticos, la mortalidad era típicamente del 30% en los que estaban hospitalizados. Sin embargo, para aquellos cuya condición pulmonar se deteriora dentro de las 72 horas, el problema generalmente se debe a la sepsis. Si la neumonía se deteriora después de 72 horas, podría deberse a una infección nosocomial o a la excerbación de otras comorbilidades subyacentes.
Las complicaciones pueden ocurrir en particular en los ancianos y aquellos con problemas de salud subyacentes. Esto puede incluir, entre otros: empiema, absceso pulmonar, bronquiolitis obliterante, síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis y empeoramiento de los problemas de salud subyacentes.
Reglas de predicción clínica
Las reglas de predicción clínica se han desarrollado para predecir de manera más objetiva los resultados de la neumonía. Estas reglas a menudo se usan para decidir si hospitalizar a la persona o no.
- Índice de severidad de la neumonía (o Puntaje PSI )
- Puntaje CURB-65, que tiene en cuenta la gravedad de los síntomas, las enfermedades subyacentes y la edad
Derrame pleural, empiema y absceso
En la neumonía, se puede formar una acumulación de líquido en el espacio que rodea el pulmón. Ocasionalmente, los microorganismos infectarán este fluido, causando un empiema. Para distinguir un empiema del derrame paraneumónico simple más común, el líquido puede recolectarse con una aguja (toracocentesis) y examinarse. Si esto muestra evidencia de empiema, es necesario el drenaje completo del líquido, que a menudo requiere un catéter de drenaje. En casos severos de empiema, puede ser necesaria una cirugía. Si el líquido infectado no se drena, la infección puede persistir, porque los antibióticos no penetran bien en la cavidad pleural. Si el fluido es estéril, debe drenarse solo si está causando síntomas o permanece sin resolver.
En raras circunstancias, las bacterias en el pulmón formarán una bolsa de líquido infectado llamado absceso pulmonar. Los abscesos pulmonares generalmente pueden verse con una radiografía de tórax, pero con frecuencia requieren una tomografía computarizada de tórax para confirmar el diagnóstico. Los abscesos típicamente ocurren en la neumonía por aspiración, y a menudo contienen varios tipos de bacterias. Los antibióticos a largo plazo generalmente son adecuados para tratar un absceso pulmonar, pero a veces el absceso debe ser drenado por un cirujano o radiólogo.
Insuficiencia respiratoria y circulatoria
La neumonía puede causar insuficiencia respiratoria al desencadenar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que resulta de una combinación de infección y respuesta inflamatoria. Los pulmones se llenan rápidamente de líquido y se vuelven rígidos. Esta rigidez, combinada con graves dificultades para extraer oxígeno debido al fluido alveolar, puede requerir largos períodos de ventilación mecánica para la supervivencia. Otras causas de insuficiencia circulatoria son hipoxemia, inflamación y aumento de la coagulabilidad.
La sepsis es una complicación potencial de la neumonía, pero ocurre generalmente en personas con inmunidad pobre o hipoesplenismo. Los organismos más comúnmente involucrados son Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae . Se deben considerar otras causas de los síntomas, como un infarto de miocardio o una embolia pulmonar.
Epidemiología
La neumonía es una enfermedad común que afecta aproximadamente a 450 millones de personas al año y ocurre en todas partes del mundo. Es una de las principales causas de muerte entre todos los grupos de edad, lo que resulta en 4 millones de muertes (7% de la muerte total del mundo) anualmente. Las tasas son mayores en niños menores de cinco años y adultos mayores de 75 años. Ocurre aproximadamente cinco veces más frecuentemente en el mundo en desarrollo que en el mundo desarrollado. La neumonía viral representa alrededor de 200 millones de casos. En los Estados Unidos, a partir de 2009, la neumonía es la octava causa de muerte.
Niños
En 2008, la neumonía ocurrió en aproximadamente 156 millones de niños (151 millones en el mundo en desarrollo y 5 millones en el mundo desarrollado). En 2010, resultó en 1.3 millones de muertes, o el 18% de todas las muertes en los menores de cinco años, de los cuales el 95% ocurrió en el mundo en desarrollo. Los países con la mayor carga de morbilidad son India (43 millones), China (21 millones) y Pakistán (10 millones). Es la principal causa de muerte entre los niños de los países de bajos ingresos. Muchas de estas muertes ocurren en el período del recién nacido. La Organización Mundial de la Salud estima que una de cada tres muertes de recién nacidos se debe a neumonía. Aproximadamente la mitad de estas muertes se pueden prevenir, ya que son causadas por las bacterias para las cuales hay disponible una vacuna efectiva. En 2011,
Historia
La neumonía ha sido una enfermedad común a lo largo de la historia de la humanidad. La palabra es del griego πνεύμων (pneúmōn) que significa "pulmón". Los síntomas fueron descritos por Hipócrates (hacia el año 460 aC - 370 aC): "Peripneumonía y afecciones pleuríticas deben observarse así: si la fiebre es aguda, y si hay dolores en ambos lados, o en ambos, y si vencimiento si la tos está presente, y los esputos expectorados son de un color rubio o lívido, o del mismo modo delgado, espumoso y florido, o tienen cualquier otro carácter diferente del común ... Cuando la neumonía está en su apogeo, el caso es más allá del remedio si no es purgado, y es malo si tiene disnea, y orina que es delgada y acre, y si sudores salen por el cuello y la cabeza, porque tales sudores son malos, como resultado de la sofocación, estertores,
Edwin Klebs fue el primero en observar bacterias en las vías respiratorias de personas que murieron de neumonía en 1875. Carl Friedländer y Albert Fraenkel realizaron trabajos iniciales para identificar las dos causas bacterianas comunes, Streptococcus pneumoniae y Klebsiella pneumoniae en 1882 y 1884, respectivamente. El trabajo inicial de Friedländer introdujo la tinción de Gram, una prueba de laboratorio fundamental que todavía se utiliza hoy en día para identificar y categorizar las bacterias. El artículo de Christian Gram que describe el procedimiento en 1884 ayudó a diferenciar las dos bacterias, y mostró que la neumonía podría ser causada por más de un microorganismo.
Sir William Osler, conocido como "el padre de la medicina moderna", apreció la muerte y la discapacidad causadas por la neumonía, describiéndolo como el "capitán de los hombres de la muerte" en 1918, ya que había superado a la tuberculosis como una de las principales causas de muerte en este momento. Esta frase fue acuñada originalmente por John Bunyan en referencia al "consumo" (tuberculosis). Osler también describió la neumonía como "el amigo del anciano", ya que la muerte a menudo era rápida e indolora cuando había formas mucho más lentas y dolorosas de morir.
Varios desarrollos en la década de 1900 mejoraron el resultado para aquellos con neumonía. Con el advenimiento de la penicilina y otros antibióticos, las técnicas quirúrgicas modernas y los cuidados intensivos en el siglo XX, la mortalidad por neumonía, que se había acercado al 30%, descendió precipitadamente en el mundo desarrollado. La vacunación de bebés contra Haemophilus influenzae tipo B comenzó en 1988 y condujo a una disminución dramática en los casos poco después. La vacunación contra Streptococcus pneumoniae en adultos comenzó en 1977, y en niños en 2000, lo que resultó en una disminución similar.
sociedad y Cultura
Conciencia
Debido a la conciencia relativamente baja de la enfermedad, el 12 de noviembre fue declarado como el Día Mundial de la Neumonía, un día para ciudadanos preocupados y responsables políticos para tomar medidas contra la enfermedad, en 2009.
Costos
El costo económico global de la neumonía adquirida en la comunidad se ha estimado en $ 17 mil millones anuales. Otras estimaciones son considerablemente más altas. En 2012, los costos agregados estimados del tratamiento de la neumonía en los Estados Unidos fueron de $ 20 mil millones; el costo promedio de una hospitalización relacionada con la neumonía es más de $ 15,000. Según los datos publicados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el promedio de los cargos hospitalarios de 2012 por el tratamiento hospitalario de la neumonía no complicada en los EE. UU. Fue de $ 24,549 y alcanzó los $ 124,000. El costo promedio de una consulta de sala de emergencia por neumonía fue de $ 943 y el costo promedio de la medicación fue de $ 66. Los costos anuales agregados del tratamiento de la neumonía en Europa se han estimado en 10 000 millones de euros.
Investigación
A partir de 2016, ha habido un gran ensayo que estudia el uso de la vitamina D para prevenir la neumonía en los niños, que no encontró ningún efecto.
Obtenido de: https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumonia